主诉
恐惧、自言自语、乱走3月余。
现病史
患者，男，20岁。3月前，与其叔父外出游玩，叔父遭遇车祸不治身亡。曾目睹其叔父遭遇车祸的全过程（其叔父身首异处，现场惨不忍睹）。将其叔父遗体带回家安葬之后，出现恐惧心慌。患者家住山区农村，见到庙宇后便下跪瞌头，口喊不要害我，不要带我走。时而全身痉挛，口中胡言乱语。在其父搀扶下入院，门诊以“精神分裂症待查”收入院。
既往史
3岁时患乙型脑炎，无伤寒、结核、肝炎等传染病史，无头颅外伤及重大手术史，无农药及一氧化碳中毒史，无其他系统疾病史，无药物过敏史。
个人史
姐弟二人，行二，母孕期体健，足月顺产，小学文化，成绩差。平素性格内向，无特殊不良嗜好。
婚姻史：未婚。
家族史：其母亲于患者8岁时服毒自杀，追溯三代，无类似病史，无癫痫、癔病，无特殊性格史。
体格检查：患者无阳性发现。
辅助检查：脑电图、心电图、血常规、脑CT未见异常
精神检查
一般活动：意识不清，仪表不整，由家人搀扶进入病房。貌龄相符，检查被动。对时间、地点及人物无定向，接触被动，饮食需督促，睡眠差，大小便可自理。
认识活动：有感觉障碍，认为有人按压他，有人给他过电，有人找他（指已故的人）、要迫害他，存在言语性幻听，在在幻嗅，认为饭菜有很难闻的气味，存在被害妄想，总认为有人害他，注意力不能集中，问多答少。
一般智能：计算力、理解力、判断力、记忆力均差。
情感活动：情感平淡，情感活动与内心体验及周围环境不协调，对医生的问话及病中情况无明显情感流露。
意志行为：本能欲望无明显增强，意志活动减退，对工作、生活无任何打算。
自知力：否认有病，故无自知力。
初步诊断：反应性精神病
诊断分析
患者有明显的诱因（目睹亲人遭遇车祸），存在强烈的情感创伤，精神症状如幻听、妄想明显，临床应考虑反应性精神病。
本病历同时具备下列诊断标准：
症状学标准：存在幻听、妄想等精神症状。严重程度标准：社会功能和自知力缺损，无法进行正常的工作和生活。
病程标准：患者存在精神症状达三月以上。
排除标准：
1.该患者入院后经详细检查，可排除器质性精神障碍及精神活性物质和成瘾物质所致精神障碍。
2.无典型躁狂症或抑郁症症状，故排除分裂情感性精神病。
根据CCMD-3诊断标准及分类，可诊断为反应性精神病。
治疗计划
1.抗精神病药物维思通治疗；
2.心理治疗、行为治疗；
3.对症处理。
治疗经过
患者入院后，给予维思通2mg/日治疗，中午、晚上各1mg,持续用药1月，精神症状幻觉、妄想无明显改善，患者家属焦急万分，虽给予耐心解释但仍强烈要求出院，我心中不想放弃此病例，最后费尽九牛二虎之力争取到一周的时间，如果病情没有任何好转，则立即转院。维思通虽效果好，不良反应少，但起效慢，也这是大家共知的，这往往是患者难以坚持下去的弊端。既然高端药物行不通，那就试一试氯氮平吧（使用前特意查了一下血象，血常规示正常），没想到这一换给病人带来了转机，换药氯氮平第三天（氯氮平300mg/日），病人睡眠开始好转，也不那么闹了，幻觉、妄想等精神症状有所改善，病人出现了流口水的症状，于是加用了安坦。病人家属看到出现了好转，决定多住几天。半月后，病人定向力开始恢复，接触好转，能和医生护士主动打招呼，状态恢复到了未病前的水平。2月后，病人康复出院。嘱病人坚持服药，定期复查。随访三月，病人状态良好，能进行正常的工作和生活。
给自已的感受：年轻的病人，我常喜欢用维思通。在基层医院精神科工作，住院的病人特别是首次入院的精神病人，家属往往表现焦急，希望医生能以最快的速度解决病人的痛苦，医生也想尽快解决病人的病痛，但往往不尽人意，由于病人的个体差异导致病人对药物的敏感性不同，还有病人的自身经济承受能力，常常会束缚着医生的手脚，作为医生往往想以最经济、最安全的药物来解决病人的精神痛苦，但这在临床上有一个摸索的过程，疾病是动态的，我们不能以一成不变的既有经验来决定每一个病人的治疗方案。所以医生必须在临床工作中勤于思考和摸索，根据不同病人的情况采取个体化的治疗措施。
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