在造血系统恶性肿瘤新药治疗领域，没有比骨髓瘤更迅猛发展的了。除了已经被广泛应用的沙利度胺，硼替佐米，来那度胺，FDA近年来有批准了5种新药上市，用于复发/难治骨髓瘤患者的治疗。
这些新药的配伍和联合应用，可以显著延长患者生存，尤其对那些不适合移植的老年患者，2016年ASH会议和EHA会议上，探讨了这些药物的临床应用。
在骨髓瘤的历史上，曾经提到平台期的概念，即经过一定阶段的诱导化疗之后，即使加大化疗强度/增加化疗次数，仍不能提升疗效，反而带来副作用的增加，因此，诱导化疗达到平台期后，化疗停止，患者接受后续强化移植或者等待观察。
这一观念在靶向性药物（沙利度胺，硼替佐米，来那度胺）应用于临床后被彻底颠覆。初治患者能否达到完全缓解（CR）或者说微笑残留病变（MRD）检测阴性是决定患者预后生存的重要因素。
来自西班牙Hospital Universitario 12 de Octubre的研究表明，MRD阴性患者（<1*105)的生存期明显高于阳性患者（131月 vs="">
MM是一个中老年疾病，在美国中位诊断年龄69岁（中国发病年龄相对较年轻），有超过三分之一的患者是75岁以上，而年龄是决定MM预后的因素之一，同时，在治疗中，需要平衡疗效和毒性之间的相关性。
目前对于初治患者的靶向新药联合诱导治疗，包括硼替佐米联合的方案和来那度胺联合的方案，已经获得较好的缓解率。针对老年患者，为了取得更好疗效，黄金组合案RVD（来那度胺+硼替佐米+地塞米松）受到极大关注，总体反应率可以达到100%。
在SWOG S0777方案中RVD的三药组合在非移植的初治患者中，PFS延长到 43个月，OS 75个月，充分显示其强大疗效。
老年患者，国际骨髓瘤工作组（IMWG）结合了患者年龄、一般体能状况、基础伴随疾病将患者分为Fit（耐受型），Intermediate（中间型）和Frail（脆弱型），相对应，患者生存期逐渐缩短，OS分别为84个月，76个月和57个月。
针对高龄患者（>75岁）应该对化疗药物的剂量做适当的调整，O’Donnell EK等入组了50例高龄MM患者（中位=72岁），其中针对年龄超过75岁患者，RVD方案做剂量调整：来那度胺从25mg减少为15mg，硼替佐米改为一周一次用药，激素剂量减半。患者经过4疗程化疗后，VGPR以上疗效达到60%，1年的PFS高达95%。
类似的实验结果出现在欧洲多中心的FIRST研究，有效入组1088例老龄初发MM患者，其中有超过一半患者（54%)属于脆弱型分组，调整来那度胺剂量为15mg/天，Rd（来那度胺+地塞米松）方案优于传统马法兰的MPT方案，PFS延长至25.5月，有43%的患者达到VGPR以上疗效。提示，减量的来那度胺联合方案适合于于超高龄的虚弱患者。
如果患者不适合来那度胺的联合方案，那么硼替佐米的联合方案如VD,VTD,VMP方案也是选择之一，VGPR以上的疗效根据各个临床中心不同，波动于37-60%之间。
维持治疗
无论患者是否接受了自体造血干细胞移植，维持治疗均显示可以延长患者生存。硼替佐米、来那度胺都可以作为维持治疗的最佳选择，区别是看患者的耐受程度和临床用药的便捷性。沙利度胺由于物美价廉的特性，适用于经济条件受限的患者，但是其对高危患者并不适用。
例如，在FIRST研究中，应用来那度胺诱导并维持治疗的EFS 31个月，没有维持组14个月，而MP组则为13个月。
复发患者的治疗
几乎所有的多发性骨髓瘤患者最终复发，复发患者的治疗通常由两到三药物组合来，包括了免疫调节药物（来那度胺，沙利度胺，pomalidomide），蛋白酶体抑制剂（硼替佐米，carfilzomib，ixazomib），类固醇激素（地塞米松），单抗（daratumumab，elotuzumab），Histone deacetylase抑制剂帕比司他及传统化疗药物（美法仑、环磷酰胺）。
总体而言，6个月以内复发，建议换用其它药物药物，12个月以上复发，可使用原方案再诱导治疗。由于大量新药的介入，使得治疗选择非常多样化，但新药无疑显示优势，各个临床中心由于患者样本群的不同，联合新药后总体VGPR以上疗效波动于33%-76%。
除此之外，还有许多新的治疗方案和策略正在进行临床试验，期待治疗更新。
总结
& 老龄MM患者的治疗需要平衡药物副作用和疗效
& 调整剂量的来那度胺和调整频次的硼替佐米诱导方案是脆弱型患者的合适选择；
& 维持治疗有益，推荐硼替佐米，来那度胺，根据患者用药便捷性选择，沙利度胺不适合高危患者；
& 复发患者选择多样化，结合患者个体实际；
& 新药的上市无疑给患者治疗带来更大契机。
来源：ASH2016，EHA 2016，图文编辑LILY
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