制定者：国外骨科相关专家小组（统称）
写在题头：
这篇文章在翻译的时候，对于我个人出现很多的意识形态上的不能苟同，所以直译了，不想再过多的口舌。其实意识形态上的东西主要就是存在于推拿按摩和针灸这块的的理解上，中医的推拿和针刺疗法，主要是离穴不离经 ，循证的主题是经络走形，穴位刺激的补、泄、平的手法，和按时间取穴，那么从我接触过的一些西方的按摩和针刺疗法，更像是肌肉放松和阿是穴的神经刺激，阿是穴是新针灸的范畴，应该在1954年前后进入中医传统针刺疗法的领域，在这说明的是针刺疗法不只是中国有，在世界各地都存在着针刺的治疗方式，但是只有中国中医才有系统化的传承，所以说，该文章提供的一些东西还是需要理性的理解，不能作为我国的指南，希望大侠们能过通过临床实践，总结出一套适合中国国情的一套东西，客观的反映出我国的实际现状，谢谢，我的话多了。
摘要：腰痛是最常见的病人投诉之一。它可以单独存在或存在下肢症状。除了排除的特殊腰椎病变，循证指南的审查将帮助初级保健提供者识别和治疗其他各种腰椎疾病。
腰痛（LBP）在美国的医疗服务机构是第五位常见病，并作为第二个最常见的患者主诉原因①。它在所有年龄组，从青少年到老年人的范围内是普遍的②。与LBP相关的年度医疗费用和经济损失超过了90至1,000亿美元③④。 LBP仍然是45岁以下患者残疾的最常见原因。
1年后，LBP持续疼痛或残疾的患病率为60％至80％③④，有先前工作缺勤史的患者表现出40％的未来发生率。因此，初级保健提供者（PCP）必须对各种腰椎诊断的诊断和治疗有清楚的了解，因为患者的LBP治疗通常在他们的护理下开始。
介绍
非特异性LBP（NSLBP）一般被描述为一个机械类型的疼痛，随着病人的身体活动和姿势而变化②。 NSLBP没有相关的可识别的病理，如骨质疏松症，结构性畸形，或神经根综合征②，它可能与椎间盘、小关节、椎体终板硬化或骨赘存在的退行性变有关，并且通常在工作年龄长的患者中见到。
患者NSLBP大都经历过由位置的变化引起的背部疼痛，和/或麻木和无力④。长期坐着的疼痛是区分腰椎管狭窄的关键因素⑤。退变性椎间盘疾病和LBP通过横断面研究有着显着的关联，通常与老化和环境因素有关②④。一项回顾性图表评价研究表明，直接位于棘突上中线的LBP，有84%的LBP与退行性椎间盘疾病有关联⑥。
具有下肢疼痛的LBP存在于所有腰部病例的约25％至57％中⑦。腰椎管狭窄通常是通过退行性变、病理或既往手术后的改变而获得，并且被描述为存在于脊柱神经孔间隙，侧向凹陷或中央管道中的变窄，但一般指的是中央管的狭窄。⑤⑧。虽然存在神经孔或中央管的狭窄，但是狭窄程度和症状之间存在很大的差异，因为一些患者保持无症状⑨。
讨论患者症状时要考虑的一个重要因素是，管腔空间增加，延伸和负荷减少;因此，患有腰椎狭窄的患者在向前运动时身体前倾时感觉较舒服，例如推着超市购物车的时候⑧10。退行性腰椎狭窄对于50岁以下的个体不常见，诊断和严重程度在很大程度上取决于病史和身体检查10。
腰椎狭窄的症状包括步态基底增宽（wide base gait两脚横向间距增宽），有无LBP，以及神经性跛行5.9-12。神经性跛行被描述为双侧或单侧臀部的辐射疼痛，大腿前部或后部疼痛沿着腿部向小腿，并且有时发展到站立、行走或伸展时脚部也受到影响，并且随着坐和向前弯曲而改善5.9-12。神经性跛行可以包括无力和/或沉重感、感觉异常、疲劳、腿筋紧缩性和偶尔的夜间痉挛的感觉9。神经性跛行是腰椎狭窄最常见的结局，可严重影响患者的功能，影响患者的生活质量12。
腰椎神经根病定义为从下背部到腿部放射的疼痛，这是组成椎间盘的物质超出盘空间边缘导致神经根撞击的结果13。腰椎间盘突出症是腰椎神经根病变的主要原因。腰椎神经根病的症状包括从腰部区域辐射疼痛，其主要是单侧的并且大于LBP的症状。一些患有神经根病变的患者仅经历腿部疼痛而没有任何背部疼痛。患者还可以经历在休息或夜间较差的疼痛，跟随皮肤分布（主要沿L4-S1）的肌肉麻木或麻木，通常存在于膝盖以下的肌肉无力以及可能的髌骨或跟腱的变化13.14。在LBP大于或等于其根性症状的患者中可能会有更差的预后15。
Muscle strength testing18 肌肉力量测试
肌肉力量按照下面列出的标准从0到5的等级分级。正常力量应分级为5/5，而肌肉不能收缩0/5。
5正常强度（全程阻力）
4运动可能被体检者轻微阻挡
3可以抵抗重力而不抵抗检查者的阻力的运动
2可能运动，但不能抵抗重力（在水平面测试）
1肌肉抽动，但无运动
0无肌肉收缩
LBP的评价：历史和体格检查
提供者应根据症状与根性症状，包括疼痛是否高于或低于膝盖，从背部疼痛分类出NSLBP2.15-17。准确的病史和身体检查是确定这一点的最合适的工具。病史应包括患者对症状的个人描述，包括具体位置（中线，外侧，双侧）和疼痛视觉模拟量表的疼痛程度2.15-17。对于提供者来说，询问患者是否存在腿部疼痛是重要的，无论是单侧的还是双侧的，因为大约四分之一到半数的腰椎存在下肢疼痛7。确定腿部疼痛还可以帮助诊断腰椎狭窄和神经根病变。考虑的其他病史项目包括具有活动的困难，包括步行、坐。站立、伸展和伸展、感觉运动缺陷、加重或缓解的因素、和先前有益的或失败的治疗，特别是响应于具体的药物治疗方案2.15-17。
身体检查应包括检查和触诊脊柱的顺列，压痛，和/或红斑或水肿18.19。运动评估应包括患者的步态模式，包括正常行走，向前走向后走，脚跟和脚尖走18.19。在步行或牵拉腿时不能抬腿，以及用脚跟走路时再现的LBP症状，它表明L4 / L5神经可能参与18.19；用脚尖走出现LBP通常表示L5 / S1参与；应进行肌肉力量测试以评估弱点，分级为0至5级（见肌肉力量测试）18.19。
触觉感觉检查应该用于检测皮肌缺陷。神经学测试包括深部腱反射，巴宾斯基反射，阵挛（clonus signs）和直腿抬高试验，其指示神经根撞击13。直腿抬高实验下肢再现疼痛，而不是在下背部20，目前证据中的一个重要结论是，正直腿抬高只能与其他阳性结果一起用于确定诊断，因为单独的直腿抬高检查缺乏诊断根据20。
病史上的皮肤分布模式的描述是确定腰椎神经根病变的关键因素，当与一个或多个积极的神经系统检查结合体检时，可以确认诊断（见关于身体检查的积极神经学发现）14。当患者主诉有鞍形感觉异常或大便失禁时，需要进行直肠评估18.19。心血管评估应包括腹主动脉杂音听诊或任何下肢血管异常的评价，如脉搏减少或凹陷性水肿18.19。
诊断检查
基于临床指南，常规使用影像学检查，其中包括基本的X射线图像，不被建议常规使用2，这主要是由于患者会暴露于辐射中、治疗效果较差、及病理鉴定，使影像学检查成为一些患者感觉他们的背部疼痛更严重（通常称为“标记效应”--一般指文章标记效应是指文章标记对文章阅读加工过程和文章理解与信息保持的促进效应）。诊断成像应该保留用于具有进行性神经系统受累的患者，或者是怀疑有PCP（肺孢子菌肺炎的缩写为 PCP）潜在病理的患者2。
表现出病理或骨折（如创伤史）的患者应该立即进行双视图X射线成像（前后位和侧位），同时增加可以观察脊柱不稳定性额过伸位/过曲位X线图片4；如果神经系统受累或存在其他严重的潜在病理改变，选择的研究是磁共振成像（MRI）13；其次如果无法进行MRI的患者，则选用计算机断层扫描（CT）扫描或CT脊髓造影扫描；如果担心神经系统冲击，CT骨髓造影优于CT扫描13。如果患者先前有腰椎手术，则只需要与MRI或CT扫描对比21。
LBP的鉴别诊断
基于循证指南评估LBP的主要目标是首先排除约5％存在严重病理或潜在病症的病例，这些病症或病状包括脊柱癌，脊柱骨折，脊髓感染或马尾综合征17.21。脊髓癌一般年龄超过50岁，癌症的先前史，潜伏性发作，不明原因的体重减轻，夜间疼痛，多个部位的疼痛（其可以在静息时发生），尿潴留和对先前护理的无反应性提示2.17。
脊柱骨折多年龄超过50岁，骨质疏松症，创伤和慢性皮质类固醇使用史2.17。脊髓感染是由发热，I.V.用药史，先前或当前的感染（可能来自先前的腰椎硬膜外注射）和免疫功能低下19。马尾综合征由急性或恶化的神经根性症状，感觉运动缺陷（包括受损的足背离症（脚下垂）），鞍形感觉异常，和膀胱和/或大便失禁提示16,17。
提供者应将患者的LBP分为神经根性或非神经根性，以帮助确定适当的诊断2,15-17。 非神经根性LBP的主要原因包括腰椎应变/扭伤，肌筋膜疼痛和腰椎间盘退变。伴有神经根病变的LBP的主要原因包括腰椎间盘突出和腰椎管狭窄。腰椎狭窄的神经根性疼痛通常是双侧的，有助于将其与源自椎间盘突出的神经根病区分开，所述椎间盘突出通常是单侧的10。
提供者还应该能够区分神经源性跛行与血管跛行以帮助诊断腰椎狭窄。单独站立时症状得到缓解，通常位于膝盖以下的患者，通过脊柱的伸展而不发生变化，并且在行走时有持续的固定的区域这是典型的血管跛行症状10.22。LBP的其他可能原因包括强直性脊柱炎，主动脉瘤，胰腺炎或肾结石4.17。
治疗选择
一旦LBP被识别为神经根性或非神经根性，初级保健提供者就可以制定治疗计划。大多数NSLBP，甚至腰椎神经根病变的病例在治疗几周后消退8。目前对于LBP的治疗方法对结果的影响很小，通常是短期的，很少改变对患者的长期预后路径3。
治疗LBP的目标包括缓解疼痛，改善功能，减少缺勤工作休假和预防变成慢性病症常见的治疗选择包括使用口服或局部药物，运动，脊柱手术治疗，牵引，经皮电神经刺激（TENS），热，背部支持，针灸，生物反馈，脊髓注射，最后是手术1-3,8,17。
药理管理
NSLBP的药物治疗应在排除过敏或药物不良反应的因素后决定; 用药时要注意症状的持续时间和严重程度、预期利益、先前对各种并发症的反应、合并症、和药物的成本效率1。 药物治疗仍然是NSLBP急性或慢性最常推荐的治疗方法之一 23。
他的第一选择治疗包括短期使用对乙酰氨基酚，部分原因是其胃肠道（GI）不良反应和心肌梗死（MI）的发生率降低。由于对乙酰氨基酚的肝毒性风险，应筛选患者，任何肝脏禁忌症者禁用1-3,17。
这之后应该是使用短期传统的非甾体抗炎药物（NSAIDs），同时要注意这些药物会增加胃出血和溃疡，心肌梗死和肾脏不良反应的风险（参见常见的LBP治疗药物）1-3,8,17,24,25。萘普生（Naproxen）对于心脏的风险最低1。75岁以上的患者应避免使用NSAIDs，因为他们有风险1。如果使用，NSAID可以与米索前列醇或质子泵抑制剂一起给药，以减少GI风险1（胃肠道风险）。
弱阿片类药物可以在选择病例中施用，用于部分患者对前两项建议反应不明显，或者有使用NSAID的高风险的中度至重度疼痛的患者。他们的使用仍然有争议，有限的证据的有益和严重的不良反应，如呼吸抑制，滥用和成瘾的潜力1,2,8,16,17。由于5-羟色胺综合征的风险，使用曲马多同时禁止使用选择性5-羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制剂1。
用于治疗NSLBP的一些其它类型的药物包括骨骼肌松弛剂和抗癫痫药物1,25。虽然许多治疗师使用，基于证据的研究显示，这些药物对NSLBP的推荐证据的不足1。它们可能对LBP有根性症状的患者更有用。骨骼肌松弛剂作为镇痛药物的辅助剂，在试验中显示比单独镇痛更有效1。
由于感染、无血管坏死和各种其他代谢、内分泌、心血管或眼科变化的风险，在文献中关于使用口服或全身皮质类固醇治疗NSLBP的证据很少1,2,26。皮质类固醇最适合用于严重急性LBP，应谨慎使用慢性背痛病症。
LBP治疗的常用药物1，25
对乙酰氨基酚
传统NSAID
·Etodolac
·双氯芬酸
·萘普生
COX-2抑制剂NSAID
·塞来昔布
弱阿片样物质
·曲马多
肌肉松弛剂
·巴氯芬（FDA标签外用于LBP）
·替扎尼定
·美索巴莫
·环苯扎林
抗癫痫药
·加巴喷丁（FDA标签外用于LBP）
·托吡酯（FDA标签外用于LBP）
非药物管理
非持续性NSLBP的非药物学建议包括脊椎手法治疗（SMT），监督运动，针灸和认知行为治疗（CBT）2,3,8,27（认知行为治疗由A.T.Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。） 。虽然SMT在一些短期治疗急性疼痛中起到有益的效果，但是一些文献报道在8周后退出失败的治疗，且在6个月的持续时间后临床效果就不明显了16,27。
SMT的其他审查表明，从这种治疗方法比任何其他治疗方法没有进一步的益处5。不推荐用于急性LBP患者的治疗计划。然而，它们被发现在预防和治疗慢性LBP中是有效的，但是没有证据表明一种类型的训练比另一种训练更有益27。
其他治疗一起时，针刺显示证据有助于短期缓解背痛；然而，除了患有抑郁症的患者外，其他患者单独使用时，没有效果28。许多患者认为使用腰部紧身胸衣减少疼痛，尽管它们可以在发作期间帮助减轻疼痛，但是长时间使用可能导致脊柱功能的降低和椎旁和腹部肌肉的移位。
临床证据表明，其他程序，如使用TENS（经皮电神经刺激），椎间盘内电热治疗，射频小面关节去神经，或经皮椎间盘内放射性热凝术，缺乏推荐2,3,16。有有限的数据支持手术的NSLBP，它因为被广泛过度使用而遭到抨击2。
患者教育和预防
基于循证医学诊断的NSLBP，治疗要从患者的最基本的描述的症状开始治疗；这可以促进自我管理，前提条件是对于不严重的症状的患者提供一种保障，鼓励通过诸如散步，骑自行车或游泳等活跃活动来改善症状。在此建议稳健的运动。由于骨矿物质密度，肌肉消耗和关节僵硬的损失的可能性，推荐阻止卧床休息或使用不超过2天的持续的床休息时间 2,3,8,16,17。
将患者包括在共享决策中对于LBP的治疗是重要的，这允许在他们的护理中知情选择。共享决策的好处包括患者自主性，治疗关系，改善的患者满意度和改善的患者参与29。虽然在大多数医疗环境得到充分利用，共同决策是背部疼痛治疗一个有用的工具，尤其是当它涉及到有关手术的决定29。
为了防止急性NSLBP进展为慢性背痛，所有提供者，最重要的是在初级护理机构中，应当识别和评估患者的心理社会风险因素（参见心理社会风险因素）2,16。提供者应该使用CBT，对于患者和提供者而言，这是一种成本效益高的选择，并且对疼痛具有记录的持续结果2,3,16。
腰椎管狭窄和神经根病的特殊治疗选择
关于腰椎管狭窄和腰椎神经根病的治疗，治疗选择保持相似。对于脊柱狭窄，保守的管理应该仍然是第一个选择。使用药物管理，和NSLBP那些一样，是一个选择5,10。有限的证据表明SMT对狭窄患者有效5。应采用包括脊柱拉伸和加强的运动疗法来防止生理功能减弱10。包括所有硬膜外脊髓注射的30％的侵入性治疗被用于腰椎狭窄的患者，基于用于神经源性跛行的患者的基于证据的指南，仅有限的短期益处不超过3周5,10。
在开始侵入性干预（如脊柱注射或手术）之前，建议参考脊柱影像学图片。对于失败的保守治疗的患者，转诊给专科医生考虑手术减压，通常与腰椎椎板切除术，已被证明支持基于长期随访研究的指南5,6,10。
对于腰椎神经根病，建议从患者教育和避免卧床休息开始，在第6至8周进行保守治疗5。支持使用镇痛药的证据有限对于腰椎神经根病，建议从患者教育和避免卧床休息开始，在第6?8周进行保守治疗5。有证据支持使用镇痛药，没有证据支持肌肉松弛剂，并且不支持对腰椎神经根病患者使用抗抑郁药，但通常根据NSLBP的相同指南提供药物管理13。此外，根据最佳实践指南，牵引，紧身胸衣使用，针灸，物理治疗和SMT几乎没有或没有证据表明或推荐他们的推荐，尽管北美脊椎学会表示可以向患者提供短期结构化锻炼计划参与轻度至中度神经根病变8,13。硬膜外皮质类固醇注射的二级治疗建议为腰椎神经根病患者的短期获益，但缺乏证据支持超过一系列三次重复注射8,13,16,17。
其次，开始侵入性的干预措施，如硬膜外注射或手术之前，建议进行相关的脊髓成像。临床证据表明支持使用椎间盘IDET射频技术、血浆盘减压/核成形术、椎间盘内高压盐水注射或低功率激光治疗腰椎神经根病变的临床数据13。对于失败的保守治疗的患者，转诊给专科医生考虑手术切除术，特别是那些与进行性肌无力或膀胱或肠功能改变的患者，已被证明是支持的成本效益治疗指南13。
关于LBP的因果因素的新研究
新的研究发现不同类型的治疗方案在评估NSLBP和神经根性症状腰痛可能存在偶然因素。肿瘤坏死因子-α的增加是一个可能的原因2。已记录涉及白细胞介素-1改变的遗传倾向、聚集蛋白聚糖，维生素D受体、负责各种胶原纤维的基因，包括I，IX，XI、基质金属蛋白酶3;、和许多蛋白质 2,4。
近来已经将肥胖症作为与增加的机械负荷，全身性慢性炎症，增加的腹部肥胖症的关联，引起可能影响椎间盘材料的代谢综合征改变以及脊柱移动性降低相关的因素进行研究。最后，吸烟状态和NSLBP之间的一个小关联已经在队列研究中确定，许多相关的这些与椎间盘的血管供应的变化2,4,10。
患者教育
因为LBP是向初级保健机构提供的最常见的诊断之一，所以NP可以看到执行优良的历史和身体检查以帮助澄清具有或不具有根本症状的背部疼痛的病理学的重要性。此外，随着用于LBP的各种药理和非药物治疗，提供者将需要对如何最好地管理这些条件做出有教育的决定。
教育患者诊断和维持积极的生活方式，包括他们在决策和评估心理社会风险因素，可以帮助防止从急性进展到慢性疼痛。通过审查循证实践，从研究中提取建议，并将这些建议应用于日常实践中，提供者可以改善LBP患者的结局。
参考文献：略。可以自行下载原本文献，谢谢
