特别声明：本人翻译此指南，纯属个人爱好，因本人英文水平有限，难免不出现瑕疵，如果你是一个严谨的科学工作者，本文可能无法满足你的需求，请自行阅读原文，谢谢 （ 2016 年 11月 ， 许昌 ）
译者：凤凰重生 许昌市公疗医院放射科
欧洲创伤和急诊外科学会(ESTES,European Society for Trauma and Emergency Surgery)
引言
老年髋关节骨折是影响生活质量，健康结果和医疗成本方面的主要脆性骨折之一[1]。 由于死亡率和发病率高，髋部骨折对公共卫生有直接影响[2]，也是残疾的主要原因[3]。随着平均年龄指数的增大，跌倒的几率和骨质退化程度随之增加，这些可以解释老年性骨质疏松性髋关节骨折增多的原因[2]。
根据联合国2009年的统计，1970年人类平均寿命为56岁;到2000年它上升到65，到2050年预计为75.5岁（男性为73.3岁，女性为77.9岁）[4]。根据一些流行病学研究，在1990年世界上有166万髋骨骨折。流行病学预测估计这些年度数字到2050年将增加到625万[2]。在另一项流行病学研究中，1990年髋骨骨折总数为126万例;到2025年，这一数字估计约翻一番，达到260万，到2050年达到450万。随着医学和医疗保健意识的提高，出生时的预期寿命和寿命跨度将呈指数级上升。
髋部骨折的治疗需要广泛的方法，从预防到术后护理[6]。髋部骨折的社会经济影响在世界范围内正在增加，所以需要制定预防策略以及基于证据的治疗方案[5]，以最小化这些骨折引起的巨大社会负担。
鉴于髋部骨折是常见的，由于老年患者组的合并症复杂，和复杂治疗过程，是比较昂贵的损伤，如果考虑到欧洲国家的基础设施不同，那么建立临床建议是一个重要和具有挑战性的话题。因此，这些建议是在典型情况下的医疗建议，不构成法律规则上的承诺而需要得到遵守。
股骨近端ESTES研究组成员
Cem Copuroglu
Turkey
Dominik Heim
Switzerland
Christoph Josten
Germany
Richard Kdolsky
Austria
Radko Komadina
Slovenia
Hans-J?rg Oestern
Germany
Henrik Palm
Denmark
Jan Bernard Sintenie
The Netherlands
Klaus Wendt
The Netherlands
欧洲创伤和紧急外科学会（ESTES）研究组成立于2014年，目的是开发ESTES关于近端髋关节骨折的建议。在审查了最近的文献和几个欧洲国家已经存在的指南后，研究组成员就建议的不同部分写了一个概念。在法兰克福在2014年9月的共识会议上，所有的研究组成员同意建议制定和执行的最终版本。该建议由ESTES委员会批准。
患者组和目标
这些建议侧重于对股骨近端轻微创伤的老年人：
1.关节外股骨大转子/粗隆下骨折（AO分31 A1-3）。
2.股骨颈骨折（AO分类31 B1-3）。
轻微的创伤可以是在室内或户外从站立高度跌倒。恢复活动水平是主要的治疗目标。为了达到这个目标，需要一个多学科的方法。创伤（整形外科）外科医生，麻醉师，老年医学和急诊医生可以是团队的一部分。协调员应该是外伤（骨科）外科医生[7]。他有能力概述整个过程。这个意思是说明需要建设一个患者组的护理途径[8,12]。
历史
不是每个老年患者都能够充分回答问题，需要从家庭成员、养老院的工作人员和医护人员那里要了解更多的信息，所以他们重要。要注意的还有法律责任和患者治疗的局限性。
诊断
要点：体检，基本实验室，X光片。
此过程中的基本步骤是：
1.一般身体检查（记录：分娩，精神状态，脱水）
2.骨折征兆的登记
3.基本实验室：血红蛋白，电解质，肾功能和凝血
4.心电图
5.胸部X线（常规）
6.盆腔正位X线片，如果可能，则拍摄侧位X线片[13]
如果X线显示没有断裂，但是在体检时有高度的怀疑体征，则提示CT扫描[14,15]。对于病理性骨折是可选MRI[16]。
鉴别诊断应包括：
1.髋关节挫伤
2.骨盆骨折（耻骨分支）
3.髋臼骨折
4.股骨头骨折
5.大转子的骨折
术前检查
关键点：疼痛，褥疮，谵妄的管理。至少应该包括外伤（骨科）外科医生，麻醉师和老年病专家。根据当地情况，这些医疗专家中必须有一个做协调处理工作，同时需要一个明确的跨学科协议[8]。疼痛管理非常重要[17,18]，除了镇痛药物，还有以下几种选择：
1、区域阻滞，例如髂筋膜间隙阻滞[19]
2、牵引夹板
3、尿管导管
褥疮的预防必须在入院时开始。卧床患者需要一个压力释放床垫[20]。必须每天监测皮肤的基础状态。
早期预防，诊断和治疗谵妄是重要的[21,22]。必须每天监测精神状态。一种选择是使用谵妄观察量表（DOS）。
为了避免电解质紊乱及脱水，流体管必须尽早启动[23]。
许多老人服用抗凝药物。请注意凝血功能障碍。这必须在术前解决。
操作
要点：保守治疗，内假体，髓内装置，DHS。
保守治疗 没有严重骨质疏松症的重点患者中，在股骨颈外翻嵌插骨折（valgus-impacted femoral neck fracture）的情况下，可能存在非手术治疗的选择[10]。根据疼痛状况，负重必须尽早开始。在出院之前，需要做X线检查患侧髋关节，进行质控[24,25]。在转子间骨折中几乎没有任何保守治疗的迹象，但是一般身体状况极差的患者例外，例如ASA 5患者。
手术治疗
操作时应由专业小组在白天进行[26]。对于头部保护计划应在24小时内进行尤为重要，更重要的是患者的一般状况，在一般病情严重的病人，术前检查可能会超过24小时。空腹时间应尽可能短[27]。
部麻和全身麻醉的选择对围手术期失血、术后呼吸功能不全、心肌梗死、心肌功能不全、肾功能不全或脑血管功能不全的发生率没有影响[28,29]。近端股骨骨折的局部麻醉降低了血栓形成的风险[30]。
抗生素预防必须在手术前30分钟开始[31]。
以下建议基于Palm等人的文章“A new algorithm for hip fracture surgery”，---哥本哈根和德国的股骨颈和转子间骨折的指南[32,33]。
在头保持过程的股骨颈骨折必须解剖复位。非移位性骨折（Garden1和2，后倾角°）
骨融合：动态髋螺钉，空心螺钉或汉森针。移位性骨折（Garden3和4，> 20°后倾）
假体：全髋假体和半关节成形术之间的选择取决于患者的年龄和一般状况。
Femoral neck fractures 股骨颈骨折
从疗养院与ESBL的MRSA来的有感染的患者，患者术后感染的风险较高，如果这些患者是移位型的股骨颈骨折，可以考虑骨接合术（osteosynthesis）[34-36]。
Pertrochanteric fracture 转子间骨折
稳定性骨折（AO / OTA类型A.1和A.2.1）。
·动态髋螺钉。
不稳定性骨折（AO / OTA类型A.2.2，A.2.3和A.3）。
·顺行髓内钉。
所有程序的目的是早期全负重。
术后治疗
要点：避免肺栓塞，低氧血症，谵妄，褥疮。
所有髋部骨折患者应集中在一个护理病房，以增加护理人员的经验，从而提高患者的护理质量，并特别注意老年患者的护理（早期开始康复，充足的饮食，预防压力性溃疡）。
多学科团队合作通常被认为在髋骨骨折复原中有效。 至少应该包括外伤（老年）外科医生，老年医学，营养师和物理治疗师。 在护理病房逗留期间，病人应该由老年病科医生常规访问[8]。
髋骨骨折后的血栓形成和肺栓塞的发生率高。在给予药物性血栓预防的患者中，症状性静脉血栓栓塞的发生率较低（1.34％）[13,37,38]。顺序压缩和动脉静脉足部脉冲系统可以降低DVT的风险[13,39]。机械预防是劳动密集和耐受性差。没有良好的证据表明压力袜会降低静脉血栓栓塞的发生率[13，39]。推荐药物预防[40]，在大多数情况下，给予低分子量肝素（LMWH）4-6周。其他选择，如香豆素或磺达肝素，是一个选择。
疼痛足够的缓解与减少的心血管、呼吸、胃肠道问题、较低的谵妄发生率有关。几种药物可用于缓解疼痛。选择取决于具体国家和医院的情况。疼痛强度应该在视觉模拟量表（VAS评分）的帮助下定期评分。
低氧血症是一个严重的术后问题，可以持续手术后几天。常规使用脉搏血氧仪可以减少低氧血症的发生率。只要低氧血症持续存在，补充氧应该在术后第一个小时内给予，[13，41]。
流体和电解质应该定期监测[23]。营养不良经常发生在老年人中。营养不良可导致精神错乱，肌肉萎缩和虚弱，损害心脏功能，并降低对感染的免疫力。护理人员必须借助营养不良得分（例如MUST得分）来评估营养状况。 所以营养师应参与。 口服蛋白饲料提供蛋白质，能量，一些维生素和矿物质，可能对术后并发症有积极影响[42]。
谵妄是严重和频繁的术后并发症，对预后结果影响比较大，所以应该尽早开始预防。精神状态应该经常有谵妄关注协议的援助进行监控。谵妄发生时，必须开始药理治疗。
褥疮预防必须提早开始。 患者应在入院时转移到减压床垫[20]。 护理人员应该借助褥疮评分来估计压疮的风险。
导尿管应尽早取出。
早期动员可以预防褥疮，血栓栓塞和肺炎。患者应在24小时内动员[43]。如果可能，应实现全承重。平衡和步态是移动性的基本组成部分。 日常生活的活动，如转移，洗涤，穿衣和厕所应该进行培训。 生理治疗师应参与治疗。
出院、疗养院和门诊
要点：早期规划，共同工作，预防。
为了防止延迟，出院手续必须提前开始。应该考虑与养老院和老年康复单位的合作。护理院医师应早早介入。医院和康复机构的康复方案应协调[8]。
在髋骨骨折后，另一个骨折的风险显着增加。多学科团队必须咨询并启动骨质疏松诊断和治疗[9,11,44,45]。这取决于当地情况和谁负责。建议进行骨密度测量。在80岁以上的病人普遍的髋部骨折患者中，世界卫生组织没有相关的骨密度参数，以针对骨质疏松的治疗。
防止跌倒的计划的结果是有争议的。不推荐使用保护器，因为养老院居民中受保护的髋部骨折与未保护的髋部骨折的发生率没有差异（3.1和2.5％）[46]。
根据Masud’s 在90年代后期的多学科跨学科预防计划，跌倒和骨折后的策略，目前关注的重点是多因素干预与骨质疏松症和肌肉萎缩的治疗[36,47]。肌肉组织DXA测量与机体组成DXA扫描相关，并描绘了肌肉质量的损失[48]。
声明及索引：略
