一般心绞痛发作按常规方法含服硝酸甘油片即可。但症状较重，持续2-3分钟以上时，为了快速见效，可将药片咬碎，用舌头舔药使之分布于舌粘膜上。如无效，只要不出现眩晕等低血压症状，可追加2-3片，用药时可采取坐位。若使用足够药物仍无效，很可能为梗塞先兆，必须去医院急诊。
适应证
①冠心病：各种类型的ACS、稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无症状性心肌缺血。
②急性心衰或慢性心衰加重期。
③控制血压：高血压危象、围手术期高血压。
禁忌证
①对硝酸酯过敏。
②急性下壁伴右室心肌梗死。
③收缩压＜90 mmHg的严重低血压。
④肥厚性梗阻型心肌病。
⑤重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。
⑥心脏压塞或缩窄性心包。
⑦限制性心肌病。
⑧已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。
⑨颅内压增高。
下列情况亦应慎用：①循环低灌注状态。②心室率＜50次/min，或＞110次/min。③青光眼。④肺心病合并动脉低氧血症。⑤重度贫血。
临床应用硝酸酯类药物需要注意的问题
注意其不良反应、耐药性/反跳现象、储存及配置要点等。
头痛
硝酸酯最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1～2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。
心率加快
血管扩张后反射性心率加快，当心率＞110次/min时，应慎用。减少剂量或加用β受体阻滞剂可减轻。
低血压
可伴随出现头晕、恶心等。尤其是血容量不足时易出现。监测血压，注意调整剂量，严重低血压(收缩压＜90 mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。
颅内压升高
不建议用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压增高患者。
眼压升高
原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。
长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症，重度贫血患者慎用。
耐药性
硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。
耐药性预防方法
克服耐药性常采用如下偏心给药方法：
①小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8～12 h的无药期。
②每天使用12 h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。
③偏心方法口服硝酸酯，保证8～12 h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。
④同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)。
⑤巯基供体类药物、β受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼屈嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。具体给药方法可参考表2。
反跳现象
反跳现象是指停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，由于血液中无硝酸酯类药物可导致心绞痛加重甚至急性心肌梗死发作的现象，称为硝酸酯的反跳现象。机制可能与反射性冠脉痉挛有关。
反跳现象预防方法在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
作者：广西医科大学第一附属医院 曾志羽 文宏
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