散发性Holt

患者男，4岁。出生后即发现双手畸形，于2008年7月16日到本院骨科就诊。体检：一般情况良好，左手拇指未发育，右手拇指小、无功能、呈浮指状；左前臂向桡侧弯曲，左肘及腕关节无法旋转，只能行屈伸动作；皮肤感觉及智力发育正常。患者父母非近亲结婚、有一姐姐，家族成员中均无类似遗传性疾病史。

X线检查：双手发育畸形，左侧第1掌骨、指骨缺如，右侧第1掌骨仅见远端残迹，右手第1指骨发育明显不全。左侧桡骨缺如，尺骨弯曲、凹面向桡侧和掌侧，左手腕、掌、指诸骨向桡侧偏斜、左腕关节向尺侧成角。左腕可见腕骨化骨核2枚，为头状骨和钩骨，头状骨较右侧明显小。右腕化骨核2枚,亦为头状骨和钩骨。根据双手、前臂X线片所见，考虑先天性发育畸形（图1～4）。

 

图1，2分别为右手斜位（图1）、正位（图2）X线片。示右手拇指掌骨残迹，拇指骨发育明显小、呈浮指状；右腕化骨核2枚，为头状骨和钩骨图3，4分别为左手斜位（图3）、正位（图4）X线片，示左手拇指掌骨、指骨缺如，左桡骨缺如，左手掌指诸骨向桡侧偏斜。左腕见头状骨和钩骨2枚化骨核，头状骨化骨核较右侧明显小

2008年9月患儿于当地医院行心脏彩超检查，提示房间隔缺损，最大径4～5mm；三尖瓣轻度反流；血常规正常。追问病史患儿自幼经常感冒，未见活动后气促、蹲踞及紫绀症状。综合心脏超声检查考虑Holt-Oram综合征（HOS），即心手综合征。

 

讨论

 

HOS又名遗传性心血管上肢畸形综合征，是常染色体单基因显性遗传病，发病率为1/100000活产儿。1960年Holt和Oram详细叙述了骨骼系统异常和家族性心脏病合并存在。对其分子遗传学研究发现，位于染色体12q24.1上的TBX5（TBox-5）基因为致病基因。该基因突变可致基因转录功能降低而引起该综合征。

双亲之一患病，其子女发病概率是50%；亦有因基因突变而散发的病例，本例即属于此，其父母及姐姐皆正常。该综合征的主要临床表现是心血管畸形合并骨骼畸形。心脏畸形主要为房间隔缺损（多系继发孔型），亦可有室间隔缺损、动脉导管未闭、大血管错位、冠状动脉异常、三尖瓣闭锁等，可伴有心律失常（如传导阻滞等），其中房、室间隔缺损约占70%，而单纯的房间隔缺损常因心脏杂音不明显极易被临床医师所漏诊，尤其是小儿患者更难发现，因此很有必要进行心脏彩超检查。

既往就有报道手、臂发育畸形却未能注意心脏情况而忽视HOS的诊断。本例患儿骨科首诊，后追加心脏彩超检查才得以确诊。上肢畸形则以拇指畸形为特征，故又称为心房-手指综合征、心-手综合征、心血管-上肢综合征。缺陷主要为前臂、腕及手的桡侧骨骼的变异或缺如，属于轴旁半肢畸形一种，多为双侧性,但不一定对称，往往左侧比右侧重，常损害拇指及桡侧骨骼，拇指可出现“指化”现象、与其他四指处于同一水平，对掌功能消失。

本例即为右手拇指指化且左侧更为严重。根据本病的胚胎学基础下肢一般不会受累。HOS临床表现分为完全型和不完全型两类。完全型包括心血管和上肢均有不同程度的畸形，此型较易诊断；而不完全型则仅有其中一方面的表现，须有家族史才能诊断。此外HOS还可以合并有消化系统、泌尿系统等畸形。本例患儿心血管症状不明显，以手腕畸形为主诉，再加上缺乏家族遗传史，属散发性病例，导致诊断更加困难。HOS的治疗主要是根据心脏缺陷的严重程度决定手术时机，肢体畸形如果影响功能则可后期行矫形手术。因此临床上一旦遇到有先天性上肢畸形患者，应尽早做心脏检查，有条件者可以行染色体基因检查，以期早期诊断并指导临床治疗。

 

来源：中华放射学杂志