疑难病例之所以疑难在于临床表现多样，如何在实验室结果不能支持的情况下分析其中的原因，把握住矛盾的主要方面从而寻求突破非常考验临床医生的水平。接下来的病例堪称这类疾病的典范，其中蕴涵的多方面的临床和检验知识一定会让读者大开眼界。
1例反复腹胀半年的患者
患者，女，42岁，因“反复腹胀半年，再发伴加重2个月余”来院。半年来，患者无明显诱因反复出现腹胀，可自行缓解，无乏力，无恶心、纳差，无腹痛，未予重视。2个月前，患者再发腹胀，进行性加重，伴咳嗽，咳少许白痰，体温最高37.6℃，胃纳差，无其他不适。
胸部CT提示两下肺少许斑片状阴影，心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液；腹部CT提示腹盆腔积液；心电图提示快速型房颤。诊断腹水待查，肺部感染。给予利尿、抗感染等对症支持治疗，患者未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。
既往史：12年前因甲状腺功能亢进症在当地人民医院行甲状腺切除术，术后未定期复查。8年前行剖宫产手术，术中无特殊情况。个人史、月经史、家族史均无异常。
辅助检查：白细胞12.0×109/L，中性粒细胞84.2%，超敏C反应蛋白14 mg/L；B型脑钠肽前体(pro-BNP)20 700 pg/mL；血淀粉酶2 105 U/L，尿淀粉酶3 010 U/L；D-二聚体57 080 μg/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)75 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)228 U/L，白蛋白32.6 g/L，总胆红素56.8μmol/L；肿瘤标志物中CA125明显增高(1 042.95 kU/L)。
症状不典型、诊断不明确，暂住消化科
看着化验结果，笔者百思不得其解，于是去看患者，患者略显消瘦，由于长期的疾病消耗外观上有营养不良。
笔者说：“患者血C反应蛋白仅轻度增高，体温也是低热，更主要的是胸部CT的渗出影需要与双侧胸腔积液和明显升高的B型脑钠肽(BNP)结合起来，现考虑是心功能不全所致。D-二聚体增高，患者血气氧分压正常，不符合肺栓塞。更重要的是，肺栓塞患者中很少D-二聚体会如此高，其中必有蹊跷。”
心内科小来接着道：“患者BNP增高加上多浆膜腔积液，如果用心功能不全解释是可以的，但是肝功能异常以及血尿淀粉酶增高就不好解释了。还是请消化科先收住院吧。”
消化科小周看了看化验结果后无奈地说道：“这肯定是一个病的全身表现，暂且先收到我们科。但是这淀粉酶可不能只看化验，要结合患者的临床表现，患者没有腹痛，腹部也无压痛，并非急性胰腺炎的典型表现。目前床边B超也未发现胰腺有坏死的表现，等完善上腹部CT检查后再分析，以后还要请相关科室协助诊断。”
各种检查后，仍未找到诊断线索
会诊结束后，笔者仍然挂记着这个患者，几天后遇到小周问起患者情况。
小周说道：“患者入住我们科后予以头孢他啶针抗感染，泮托拉唑抑酸、腺苷蛋氨酸护肝、生长抑素针减轻胰腺水肿以及营养支持和补液等对症治疗。
由于患者之前白蛋白很低，在给予白蛋白的基础上给予速尿。同时完善相关检查，自身抗体包括自身免疫性肝病的抗体均是阴性；
肝纤维化5项指标均增高，包括层粘连蛋白109.61μg/L(0.51～50μg/L)，透明质酸247.9μg/L(0～100μg/L)，Ⅲ型前胶原116.81μg/L(0.02～30μg/L)，Ⅳ型胶原120.84μg/L(0.02～30μg/L)；
血肿瘤标志物中只有CA125异常(814.6 kU/L)，数值较前下降；
腹水检查提示漏出液(蛋白21.5 g/L，李凡他试验阴性)；甲状腺5项结果中只有促甲状腺素(TSH)明显降低，＜0.008 mIU/L，三碘甲状原氨酸(T3) 0.67μg/L(0.6～1.8)，甲状腺素(T4) 80.20μg/L(45～109)，游离T3(FT3)5.20 pmol/L(3.5～6.5)，游离T4(FT4)22.71 pmol/L(11.5～22.7)。血淀粉酶、ALT/AST也进行性下降，只有胆红素反而有轻微增高。”
笔者看他一口气说了这么多，问道：“其他器械检查的结果如何？”
小周补充道：“除腹部B超显示腹腔中等量积液和胆囊壁多发胆固醇结晶外，其他肝、胰、脾、肾均正常，完全可以排除胰腺炎。心脏超声问题比较多，有双心房扩大(左房前后径5.4 cm，右房横径5.6 cm，上下径5.8 cm)、左室扩大(5.3 cm)、二尖瓣对合不良伴中度反流、中度肺动脉高压，左心功能不全(射血分数0.43)。”
笔者问道：“心功能不全可以成立了，但是引起心衰的原因又是什么呢？看上去是全心衰，但从心超的描述来看不是心瓣膜疾病，患者又没有高血压，因此高血压性心脏病也可以排除。扩张性心肌病也不像，因为扩张性心肌病的心脏明显扩大且以心室扩大为主。那患者在你们科这5天情况如何？”
小周说：“患者腹胀和双下肢水肿略有改善，但不明显。不过化验检查结果中肝酶(ALT 62 U/L，AST 58 U/L)、血淀粉酶333 U/L、D-二聚体(2 390 μg/L)、pro-BNP(5 430 pg/mL)明显下降，正因为如此，所以我们认为现在需要心内科来治疗了。”
确认甲亢性心脏病，让人大跌眼镜
又过了10天，笔者听说这位患者要进行全院疑难讨论，心内科小来进行病例汇报：“患者转到心内科后，予以培哚普利、美托洛尔、地高辛、螺内酯、速尿片、米力农抗心衰治疗，由于患者有房颤，因此给予了华法林治疗。由于之前查甲状腺功能有异常，因此我们请内分泌科来会诊，认为可能是亚临床甲亢。但由于T4没有明显增高，建议先行TSH抗体和甲状腺抗体检测。
结果，这几项抗体均明显增高，TSH抗体12.85 IU/L(参考范围1.75 IU/L)，甲状腺过氧化物酶抗体1 095 kU/L(0～60 kU/L)，抗甲状腺球蛋白抗体359 kU/L(0～60 kU/L)。这时候，我们的李主任坚信患者是甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病，坚持要给患者用抗甲亢的药物。”
小周说道：“有没有复查甲状腺功能呢？否则这样用药会不会冒失呢？”
小来说道：“患者在入院半个月后再度复查甲状腺功能，结果一定让各位大跌眼镜，T3 2.59μg/L，T4 191.5μg/L，FT3 15.64 pmol/L，FT439.86 pmol/L，TSH＜0.008 mIU/L。现在诊断甲亢应该没有问题了。”
全院大讨论，释疑甲亢性心脏病与多系统损害
笔者非常困惑：“为什么患者入院前的甲状腺功能一直不高呢？还有血尿淀粉酶明显增高如何解释？”
内分泌科的马主任说道：“患者由于长期没有得到及时的诊断和治疗，长期的甲亢导致能量和营养的消耗，因此出现了低蛋白血症，再加上患者当时处于应激状态，血T3和T4检测会下降；而FT3和FT4相对受的影响会小一些，所以入院时FT4在正常高限。
至于肝功能和淀粉酶的异常，我认为是由于右心功能不全，导致胃肠道和肝胰淤血，肝脏和胰腺细胞肿胀导致的。
肝细胞的肿胀会导致肝内胆小管受压、胆红素引流不畅，所以以直接胆红素增高为主；另外，甲状腺素本身对肝脏也具有毒性，产生的原因是随着代谢率的增长，内脏耗氧量也加大，但是血流速度并没有随之成比例增加，于是内脏动静脉血管床的氧含量差值加大，缺氧导致肝功能障碍。
两者共同导致ALT和AST的增高。胰腺细胞的肿胀和损伤导致淀粉酶的异常升高。”
小周问道：“那CA125的变化又如何解释？”
一旁的心内科许主任说道：“我们查阅文献，发现CA125现在不仅仅是肿瘤标志物，而且可能是心衰的一种新的标志物，大家有没有发现CA125的下降与BNP的下降是平行的。另外，需要补充的是，入院时甲状腺功能检测之所以不高还要考虑药物因素的干扰，大家还记得患者在入院时由于考虑到胰腺炎用生长抑素吧，生长抑素是胃肠道分泌的一种激素，它不仅有抑制胰酶分泌的能力，还能够抑制TSH的分泌。”
笔者赞叹道：“李主任为什么坚持所有问题的本源一定是甲亢性心脏病所致呢？”
李主任说道：“本患者最大的特点是多浆膜积液、多脏器受累和心功能不全，心衰是主线。而心衰的原因方面我抓住患者有房颤和双心房扩大这两个特点，房颤通常见于老年人，这是因为老年人心脏退化所致。而一个42岁的女性出现房颤最常见于甲亢，这是因为相对于心室，心房的β肾上腺能受体分布更密集，因此更容易受到甲状腺素的影响，在甲亢的时候容易发生房颤。”
小来问道：“李主任，甲亢性心脏病患者出现心功能不全时要如何用药呢？能给予西地兰吗？”
李主任做了一个打住的手势道：“对于怀疑甲亢性心脏病的患者，切记不能用洋地黄类的药物，因为甲亢的患者交感神经的张力已经增高，对于洋地黄药物敏感性会增高，很容易发生洋地黄中毒的现象。”
笔者始终有一个问题萦绕于心头，终于禁不住问道：“患者10年前曾行甲状腺部分切除术，按理说发生甲亢的概率不会太高，所以这也是束缚我们思考的潜在原因。因为CA125也是妇科肿瘤的标志物，而甲亢少见的原因中有卵巢甲状腺肿，不知道这方面有没有考虑过？”
马主任回答道：“这个问题提得好，我们通常所说的甲亢和甲状腺毒症两个概念不尽相同。甲亢的手术治疗在以往是主要的治疗手段，但是即使是熟练的医生做手术，也有2%的复发率。因此不能简单地认为手术能解决甲亢，一定要在术后继续密切监测甲状腺功能。我们已经查过妇科B超未发现异常情况，可以排除卵巢甲状腺肿。”
作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌
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