主诉:
周XX,女,54岁,因“间断心悸、发热1个月”于2016年11月10日入院。
现病史:
患者于1月前感冒后出现发热、心悸,最高体温达38.6℃,多于午后发热,口服“扑热息痛”可退热,发热一般持续2-3个小时,伴胸闷、乏力,就诊于四平市人民医院,诊断为“肺炎”,经“左氧氟沙星、阿糖腺苷、头孢类”等药物抗炎、抗病毒治疗8天后好转出院,出院后11天未见发热,4天前无明显诱因再次出现发热,最高体温达39.4℃,持续2-3个小时,口服“扑热息痛”可退热。为求进一步明确诊治来我院,病程中患者有咳嗽、咳痰,痰为白色粘液痰,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,饮食睡眠可,二便如常,近期体重无明显增减。
既往史:
风湿性心脏病病史2年,主动脉瓣及二尖瓣瓣膜置换术后1年。否认高血压、糖尿病病史。阑尾切除术后20年。吸烟史40余年,平均20支/日,已戒1年。否认饮酒史。
注:主动脉瓣及二尖瓣生物瓣瓣膜置换术(于吉林省心脏病医院2015.06.11手术)
查体:
体温:36.2℃,脉搏76次/分,呼吸18次/分,血压123/73mmHg,神清,,双肺呼吸音粗,右下肺闻及明显干湿性罗音。心界不大,心率76次/分,二尖瓣区可闻及3/6收缩中晚期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,余瓣膜听诊区未闻及明显杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查:
血液学检查:
· 血常规:
· 降钙素原 0.27ng/ml (0.00-0.15)
· 心肺功能五项:
D-二聚体 1730 ng/ml
BNP 345 pg/ml
肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶无异常
· 血培养(2016.11.12):三天无菌生长
· 肝功、肾功、甲功、血糖血脂等未见明显异常。
非血液学检查:
· 心电图:
24小时动态心电图:
· 偶发室性期前收缩部分成对出现
· 短阵室性心动过速
· II°I型AVB呈文氏现象
· 间歇性I°AVB
· 间歇性高度AVB
· ST段改变
最长间期3.168s
心脏彩超:
临床诊断:
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣及主动脉瓣狭窄
二尖瓣及主动脉瓣瓣膜置换术后
亚急性感染性心内膜炎
心律失常—偶发室性期前收缩
短阵室性心动过速
II°I型房室传导阻滞
间歇性I°房室传导阻滞
间歇性高度房室传导阻滞
心功能II级
贫血(轻度)
阑尾炎术后
目前治疗:
拜阿司匹林肠溶片 100mg 一天一次
阿托伐他汀钙片 20mg 一天一次睡前口服
参松养心胶囊 1.2g 一天3次口服
美士灵抗感染治疗6天(11.10-11.16)
病情变化:
体温:
心外科会诊意见:
敬阅病例,病史同前。
辅助检查结果同上。
印诊:心脏瓣膜病
建议:患者心脏情况需手术治疗,但手术风险极大,费用较高。如患者家属认可手术风险及费用,同意手术治疗,可转入我科调节,判断手术时机。病情变化随诊。
会诊目的:
1、该患者间断发热1个月,现考虑为亚急性感染性心内膜炎是否得当?抗生素的下一步选择?
2、患者入院后反复心悸,是否有起搏器植入指征?起搏器植入时机的选择。
李树岩教授指出:
患者为中年女性,既往有风湿性心脏瓣膜病、瓣膜置换术病史,先有发热症状,心彩超提示感染性心内膜炎?,综上考虑感染性心内膜炎诊断可能性大。
患者入院后反复心悸、乏力,结合24小时动态心电图结果,考虑有起搏器植入的适应症,但患者目前反复发热,存在起搏器感染的风险,建议感染控制后再考虑此治疗。
孙健教授指出:
结合患者病情,考虑亚急性感染性心内膜炎可能性大,关于该病的治疗,可溯至“亚急性感染性心内膜炎的专家共识”(1)联合应用:包括至少2种具协同作用的抗菌药物;(2)大剂量;(3)静脉给药;(4)长疗程。一般为4~6周,人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长,以降低复发率。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者,建议停止所有抗生素,复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者,可用达托霉素代替。
郑杨教授指出:
综合两位教授的意见,目前患者人工瓣膜心内膜炎诊断可能性大,抗生素可选用青霉素或万古霉素进一步抗感染治疗。现患者存在起搏器植入适应症,但不是起搏器植入时机,首先应积极控制感染。
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