病 历 摘 要
一般资料：患者，男，11岁，学龄儿童，体重30.0Kg.
主诉：发热、咳嗽10天，双下肢紫癜7天
现病史
患者于10天前受凉后出现咳嗽、流涕、喷嚏等症状，咳嗽不剧烈，呈阵发性非痉挛样，有痰，伴发热，体温最高39℃。无喘息及呼吸困难，无畏寒、寒战等症状，无惊厥发作。病后在当地按“上呼吸道感染”治疗，给予 “小儿氨酚黄那敏颗粒、利巴韦林颗粒、肺力咳合剂、复方锌布颗粒”等药物治疗，症状时轻时重。
入院前7天上述症状未改善，双下肢又出现对称性皮损，表现为针头至黄豆大小暗红色瘀点、瘀斑，不高起皮肤，压之不褪色，到当地卫生院就诊，门诊以“过敏性紫癜”收入院。给予“青霉素、地塞米松、葡萄糖酸钙、维生素C、维生素B6”等治疗，患儿皮损延及臀部，性质同上。仍时有发热，体温不规则，在37.5——38.5℃之间，同时自觉上腹部不适，伴泛酸、嗳气，轻度恶心，无呕吐，无关节肿痛，无腰痛、乏力。住院期间发现肝功能异常，加以“甘草酸二胺”保肝治疗无效，于今日转入我院。发病以来，食欲差，无咳血、盗汗史，无尿急、尿频、尿痛、血尿及泡沫尿史，无厌食油腻食物史，二便无异常，睡眠尚可。
既往史：既往体键，无肝炎、结核、麻疹等传染病及其接触史，无长期用药及毒物接触史，否认食物中毒及药物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，本地居住，当地有散发“手足口病”流行。按程序预防接种。
家族史：否认家族性、遗传性疾病病史。
体格检查：体温：38.2℃；脉搏：110次/分；呼吸：26次/分；体重：30.0Kg。发育正常，营养一般，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，未见手足疱疹，双下肢及臀部可见散在紫癜，略高出皮肤，压之不褪色，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动，鼻道内无分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿。咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），右季肋区叩痛，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：
血常规+CRP：WBC:10.5×109/L，N:60.20%，L:35.10%，Hb:126g/L，PLT:263×109/L；hs-CRP:10.5mg/L（0.0-5）；肠道病毒EV71IgM抗体：阴性；肺炎支原体IgM抗体（-）；尿、粪常规均（-）；肝功：TBIL:17.1umol/L（2-24）、DBIL:2.0umol/L（0-3.4）、IBIL:11.8umol/L(1.70-20.60)、AST:80IU/L(15-40)、ALT:158.2IU/L(9-50)、ALP:367IU/L(0-500)、GGT:28.6IU/L(10-60)；肾功及血离子无异常；甲、乙、丁、戊型肝炎标志物均阴性；碳13呼气试验：零时刻DELTA值-25.9%（3.2%）、三十分钟DELTA值-1.09%（3.3%）、DOB值6.9（正常＜4），诊断结果提示幽门螺杆菌（HP）感染。
心电图示窦性心律，偶发室性早搏。
X线胸片：双肺纹理紊乱、增强，未见炎性阴影，心影正常，双侧肋膈角锐利。
初步诊断：
1.肺内感染；2.胃炎伴HP感染；3.室性早搏；4.败血症？5.肝损害原因待查？
入院后给予保肝、护胃、抗生素抗感染及对症支持治疗。完善相关检查，查EBV-VCA抗体：阴性；巨细胞病毒（CMV）IgM：阳性；CMVIgG：阴性；CMV-DNA定量：阳性。加用更昔洛韦强化治疗2周，继以维持治疗1周，复查CMV-DNA定量：阴性。住院20天好转出院，建议继续口服药物巩固治疗，1周后门诊随访。
临床诊断：
1.巨细胞病毒性肝炎；2.过敏性紫癜；3.偶发室性早搏；4.上呼吸道感染；5.胃炎伴HP感染。
病例分析
本例患儿的临床经过与诊断过程值得深思。患儿缘起于上呼吸道感染，上呼吸道感染90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后，预后良好，有自限性，一般5～7天痊愈。本例患儿一周后没有痊愈，病程中出现了皮肤紫癜和肝功异常，分析皮肤紫癜表现比较符合过敏性紫癜特点，但是过敏性紫癜伴肝功能异常者临床少见，能否解释临床表现值得推敲!患儿发热症状持续存在，应另有潜在病因。
1.从整体角度分析，本病例以上呼吸道感染症状首发，病程后期出现肝功能异常比较突兀。
肝功损害考虑以下因素：①病毒性肝炎：包括常见甲、乙、丙、丁、戊和其它少见的嗜肝病毒感染，如CMV、EBV等；②药物性肝损害。多种药物可以引起，如抗肿瘤的化疗药、抗结核药、解热镇痛药、免疫抑制剂、降糖降脂药、抗细菌、抗真菌及抗病毒药等。最近研究显示中药所致药物性肝损伤占临床药物性肝损伤的4.8%～32.6%，已成为一个不容忽视的问题，另外一些“保健品”也经常引起肝损伤，需引起临床高度注意。本例无药物过敏史，而且缺乏药物性肝损害常见的皮疹、黄疸等表现，持续发热在药物性肝损害中罕见，本例暂不考虑。
2.从局部角度分析：皮肤紫癜明修栈道，而HP感染或是线索？
患者病程中出现了对称性下肢及臀部皮肤紫癜，临床上无关节、肾脏损害，符合皮肤型过敏性紫癜的特点，过敏性紫癜的诊断成立，分析病因可能与某些感染如HP感染有关联。本例临床辅查HP感染存在，所以HP感染因素要考虑，其它因素也不能排除。
3.发散思维：潜伏感染暗度陈仓。
著名的心理学家吉尔福特指出：“人的创造力主要依靠发散思维，它是创造思维的主要部分。” 这里所说的发散性思维是指与集中思维相对的一种思维方式。发散思维对问题从不同角度进行探索，从不同层面进行分析，本例从整体到局部不同层次分析中可以发现：?患者上呼吸道感染存在；?HP感染存在；?按图索骥，过敏性紫癜也存在；④发热症状串起临床全过程。潜伏感染是因，发热是果，发热的原因是一条主线，从这条主线顺藤摸瓜，终究揭穿谜底。
肝功能异常是儿童各种疾病容易伴发疾病之一，且临床症状多不明显，容易漏诊或误诊。究其病因，多由甲型—庚型肝炎病毒、巨细胞病毒等病原感染相关性肝炎所致，但在儿科临床上也经常发现与这些常见的肝炎病毒感染无关的肝功能损害，值得临床研究与重视。
临床上不能用一个疾病解释时，且不可牵强附会，要学会发散思维考虑问题。当我们试着从不同角度考虑临床问题时，有时就会体会到“针尖窟窿透斗风”的道理。
总 结
一、与成人感染不同，CMV获得性感染在儿童人群中相对常见。
人类巨细胞病毒(HCMV)感染在人群中普遍存在，我国约80%以上人群的CMV感染发生在儿童时期，大多数感染无症状。儿童和成人感染多数为隐性感染，少数出现单核细胞增多症、肺炎、肝炎及心肌炎。儿童期感染常通过呼吸道获得，常为不显性，但成为长期带毒者，偶可出现迁延性肝炎或间质性肺炎。多次接受新鲜血液输血的患儿，也可发生此病，其表现可酷似传染性单核细胞增多症，但EB病毒衣壳抗原的嗜异凝集反应和IgM抗体始终阴性，可资鉴别。
综合本例入院后辅查资料，考虑患儿为获得性HCMV感染所致。
二、CMV肝炎的诊断要点。
CMV肝炎的诊断需根据临床表现与辅助检查资料综合确定，本例有肝功能的异常，相关辅助检查中提示患儿有获得性HCMV感染证据，临床诊断成立。
三、巨细胞性肝炎应用更昔洛韦要慎重。
在免疫功能正常的成年人，CMV肝炎为自限性经过，无需特殊治疗。绝大多数婴儿肝炎综合征即使患儿体内检查到CMV或者抗体，不能确定就是CMV感染所致，需排除其它病因后才能确诊。抗病毒药物存在可能的近期或远期的不良反应，临床应用指征非常严格，如果临床症状并不严重，需权衡利弊，再做决定。同时，做好与其家属的沟通与交流，让患者家属了解相关知识，征得同意后实施较为妥当。
四、治疗策略。
更昔洛韦是目前有效的药物，应用要规范，预防病情反弹。目前，更昔洛韦是防治CMV感染的首选药物，一经应用，临床要规范。一般起始强化治疗用量为5mg/kg入液静滴，q12h或q8h，至少2～3周，继而维持治疗5mg/kg静滴或口服2周～2个月。维持方法：每次5mg/kg，1周5次，维持14～60天，并注意对肝、肾功能和血象进行监测。
【编辑手记】这是节选自《爱爱医》杂志的两篇病例讨论，医生本身就是一个需要终身学习的职业，平时的点滴学习，就是自己临床经验的积累，我们也希望这些病例能让爱友们有点滴的收获，也算是就是我们的心愿了。
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