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主要症状及体征
性别:男
体格状况:52岁。2003年8月12日初诊。
【主诉】反复发热6天。
【现病史】患者汗出后吹空调而出现恶寒发热,体温39℃,并伴有头痛乏力,查血常规:WBC 8.8*10^9/L、N 0.68%,服用百服宁、感冒清热冲剂等药后汗出热退, 旋即复升,继用瓜霜退热灵、双黄连、清开灵,用药后体温可降,4~6h后体温又升至继用前药治疗6d,仍高热持续不退。
【查体】热病面容,无汗,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,左侧有脓点,双肺叩清音,呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,舌红、苔黄腻,脉滑数,余未见异常体征。
复查血常规:WBC 9.0*10^9/L、N 0.71,胸片示:右下肺可疑片影,遂住院治疗。
诊断
【西医诊断】化脓性扁桃体炎,肺炎(待排)
【中医辨证】热在气分
【治法治则】清气兼化湿热
予以0.9%NS 100mL+达力新1.5g静脉滴注,2次/d。配以中药。
生石膏20g,知母12g,黄芩15g,苍术10g,黄连6g,厚朴6g,生薏仁30g,滑石15g,佩兰12g,淡竹叶6g。
水煎服,每日1剂。
二诊
用上法治疗3天,患者体温仍波动在38.5℃~39℃之间,无汗出,且出现入睡困难,睡眠不安。
【查体】两眼润湿,咽充血同前,扁桃体仍可见脓点,肺部体征同前,舌红、苔黄腻,脉滑数。
【辅助检查】支原体抗体阳性,确诊为支原体肺炎,遂停用达力新。
因患者肝功能异常,不宜使用大环内酯类抗生素,故继续口服中药治疗。姜良铎教授查房后分析病情,认为本病属于温病范畴,辨证为湿热证,且为热重于湿,患者虽高热不退,但两眼润湿,夜寐不安,考虑邪热已入营分,夜寐不安为热扰心神,营热蒸腾于上,故两眼反见润湿,此即所谓“营分受热,则血 液受劫,心神不安,夜甚无寐”。治疗方面除应用白虎加苍术汤清化湿热外,尚应加强清气宣透之力,以使邪气外达,并可酌加凉血药物。
生石膏45g,知贝母(各)12g,黄芩15g,苍术10g,青蒿15g,连翘15g,藿香10g,佩兰10g,柴胡15g,炒杏仁10g,丹皮12g,赤芍12g,桑叶15g。
急煎。
患者服1剂后,微汗,当晚体温降至正常。效不更方,谨守此方继用3日,患者体温稳定。继续口服 清化湿热中药治疗7天,患者痊愈出院。
病例讨论
患者暑湿季节汗出当风后出现恶寒发热,服用感冒冲剂及百服宁汗出而热不解,继用双黄连、清开灵等药热不退。“在表初用辛凉轻剂……挟湿加芦根、滑石之流。”由于发病之初既未及时应用辛凉之剂宣透肺卫邪热,也未用淡渗化湿之品分利湿邪,之后用药又过于寒凉,反冰伏热邪,而致湿热相搏,邪不易外达,此时虽用白虎加苍术汤清化湿热,但宣透力量不足,故热仍难解。“温邪则热变最速”,故本病由于热邪深入营分,患者出现夜寐不安的症状。姜教授细参病症变化,加强宣透药物如青蒿、连翘、藿香、柴胡、杏仁、桑叶的应用,以透邪外达。凊·吴坤安认为,藿香、佩兰、杏仁轻苦微辛,开泄气分,上药均为轻清流动之品,可使一身之气机流动畅通,湿邪得以渗利,热邪透达于外。方中用丹皮,诚如王孟英所论“丹皮虽凉血, 而气香走泄能发汗”。更为重要的是石膏的剂量,前方用到20g,而姜教授用到45g,石膏性寒凉,但其味辛甘,重用它,正是取其辛散之功,虽寒凉清热,但不会遏伏热邪,故与他药相伍,透热转气效果颇佳。现代药理研究证实,石膏的确可抑制过度兴奋的体温调节中枢,具有强而快的退热作用。故用药1剂,高热即退。 由此,笔者认为,在热性病治疗中,辨证选方虽至为关键,但及早选择一些辛寒清气、宣畅气机之品,避免苦寒太过,遏制邪气,也极重要,值得进一步思考。
病例来源-- 《江苏中医药》
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