共计2344字丨阅读时间约7分钟 由于系统升级，下周三（3月15日）本平台暂停更新，3月22日恢复更新。《希川教授周周讲第11期病例解析》也将在届时播出。期间平台自助查询资料等服务正常提供，客服人员保持在线，欢迎您随时来咨询！ 引言 HPV感染是常见的女性下生殖道感染。根据不同亚型HPV致病力或致癌危险性的不同，将HPV分为高危型与低危型两大类：高危型易导致生殖道癌症，而低危型感染主要是诱导良性的生殖道疣。 ALA-PDT治疗HPV感染疾病的作用机理 光动力疗法是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础，利用光化学反应进行疾病诊断和治疗一种新技术。光敏剂是一些特殊的化学物质，其基本作用是传递能量。光照时，光敏剂吸收光子而被激发，又将吸收的光能迅速传递给基态氧，使其被激发产生活性氧物质，从而氧化破坏生物大分子、最终引起细胞的坏死的凋亡。 艾拉光动力治疗系统是由光动力药物——外用盐酸氨酮戊酸散（ALA）、发射固定波长635nm红光的光动力治疗仪构成。ALA是内源性的化学物质，作为血红素的前体物，ALA在一系列酶作用下，生成具有强光敏作用的原卟啉Ⅸ（ProtoporphyrinⅨ，PpⅨ），原卟啉IX是真正的光敏剂。 在正常的组织和细胞中，ALA在合成血红素的过程中会存在一个正常的生理性反馈调节作用，在这个反馈调节下，一旦血红素合成增加，会反馈性地抑制内源性ALA的合成，且由于亚铁螯合酶、卟吩胆色素原脱氨酶的活性正常，不会在中间产物原卟啉Ⅸ中大量蓄积，因此不会对正常细胞有影响。而在肿瘤、HPV感染细胞等增生活跃的细胞内，上述关键酶的活性有所不同，因此ALA介导的PpIx在肿瘤组织及生长异常的组织中有选择性聚集。 2003年发表BJD上一篇文章证实，HPV感染的组织中富集的ALA以及转化的PPIX要比正常组织中的浓度高。如下图所示，药物局部外敷后，无论是临床病灶，亚临床病灶，还是潜伏感染，PpⅨ的荧光强度均明显高于正常组织。说明ALA能靶向性地富集于HPV感染组织，包括临床的、亚临床的和潜伏感染的组织，然后转化为PpⅨ，经635nm的红光激发后产生光化学反应，引起HPV感染组织细胞的坏死和凋亡，起到治疗效果。
艾拉?光动力（ALA-PDT）治疗HPV感染性疾病的过程如下所示：
ALA-PDT在女性尖锐湿疣中的应用
尖锐湿疣（CA）女性生殖道最常见的疣， HPV6、11是引起尖锐湿疣的最主要的型别。CA多通过性传播感染。由于女性生理结构的特殊性，女性CA也有一些特点，例如，阴道壁、宫颈部位的CA，患者常无自觉症状，不易早期发现，往往一旦发现，皮损范围已较大；在治疗方面，由于阴道壁、宫颈部位血运较为丰富，疣体极易出血，且术野暴露不佳，对CO2激光治疗的技术要求高；从治疗方式本身而言，激光、冷冻等传统治疗可能导致阴道、宫颈等部位的结构、功能并发症（如宫颈狭窄）。
目前， ALA-PDT治疗女性生殖器尖锐湿疣的有效性已经得到大量的临床验证：ALA-PDT治疗的有效率与CO2激光治疗相似，而复发率显著低于CO2激光治疗。（ref：张怡明，孙婕，钱苗。《中国麻风皮肤病杂志》, 2012, 28(11):833-834.）
安全性方面，ALA-PDT相比激光也有很大的优势。治疗过程中，光动力治疗的部分患者有灼烧感和刺痛感，但均可耐受，无需应用局麻药和镇静剂；而激光治疗均需要局麻。治疗后，光动力治疗的主要不良反应为红肿、渗出，患者通常都可耐受，且这些症状很快自行缓解。光动力治疗无感染、溃疡、疤痕发生，而激光治疗有部分患者留有疤痕、合并感染等，且愈合时间长。
对于传统治疗疗效不好的宫颈CA，ALA-PDT的疗效也是非常令人满意的，不同文献报道的清除率均在95%以上。且在的宫颈CA的治疗中，光动力防复发的优势依然显著，不同文献报道的复发率均低于5%，而激光治疗的复发率为20%，接近光动力的5倍。
安全性方面，光动力治疗仅极少数患者发生出血，无感染、宫颈疤痕的出现，而激光治疗1/4的患者出血，约1/3的患者发生疤痕，且有6.33%的患者发生感染。（ref：Juan Du et al, Int J Clin Exp Med 2015;8(7):11342-11346.）
这是一个光动力治疗宫颈尖锐湿疣的病例。治疗前，宫颈上疣体3.5cm*3cm，阴道壁右侧1.0cm*0.4cm，第一次治疗后，宫颈和阴道大部分疣体就已脱落；第二次治疗后，皮损完全脱落。（ref：Mu-Kai Chen et al, Photomed Laser Surg. 2011 May;29(5):339-43.）
ALA-PDT治疗CA的具体操作过程如下：先进行配药，治疗尖锐湿疣一般配制成20%的浓度；然后敷药3个小时，注意敷药范围为疣体及疣体周围1cm，用药剂量为118mg/3.14cm2，也就是1支艾拉敷直径为2cm的圆形面积；3个小时后给予照光，注意保证光源照射在患处；一般治疗后一周内病灶即会脱落消除。
宫颈部位CA的治疗有一些注意事项：宫颈管的敷药可将脱脂棉球或纱布制成细条状，用药液浸湿后，塞入宫颈管；宫颈部位敷药时需要固定，将棉球或纱布制成宫颈大小，药液浸湿后，敷于宫颈处，再用多层纱布放置在阴道内固定（填塞物最好用避孕套或者医用手套包裹以免反吸药物）照光时，宫颈管和宫颈口需要分别用柱状光纤照射。
ALA-PDT在宫颈高危HPV感染中的应用
CIN是发生在宫颈癌之前的癌前病变，HPV与CIN密切相关，尤其高危HPV（HR-HPV）是导致高级别CIN与官颈癌的主要致病因素;与CIN相关的HR-HPV最常见的类型是HPV16、18、31、33等。
目前CIN的治疗方法主要为切除或消融疗法，LEEP术与宫颈冷刀锥切是很常用两种方法。但目前有证据显示LEEP术与宫颈冷刀锥切可增加早产和婴儿出生体重过低的风险。对于hrHPV持续感染的治疗，目前报道的一些疗法包括干扰素、咪喹莫特等证据都不充足。
2016年PDPDT杂志发表了ALA-PDT治疗宫颈HR-HPV感染的前瞻性研究，共纳入76例hr-HPV感染患者，39例接受ALA-PDT治疗，37例无治疗。结果显示，ALA-PDT治疗宫颈HR-HPV感染，清除率显著高于无治疗组，随访9个月时hrHPV的清除率达到76.92%。（ref: Fu Y, Bao Y, Hui Y, et al, Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016 Mar;13:29-33.）
并且，ALA-PDT治疗显著提高CINⅠ转化率，随访9个月时，CINⅠ转化率为83.33%，且病理结果显示异常组织已完全恢复正常。
小结
ALA-PDT对于两种HPV感染性疾病均有明显的疗效。
对于尖锐湿疣，ALA-PDT清除率高，达95%以上；复发率低，不足5%；尤其适用于女性特殊部位（如宫颈）尖锐湿疣，不影响特殊部位的正常结构和功能；安全性方面优于激光治疗，极少发生出血，无感染、疤痕的发生。
对于宫颈高危HPV感染，目前有一篇前瞻性研究显示光动力显著提高HR-HPV清除率、CINⅠ转化率，并且安全性良好，能保留宫颈正常组织结构 , 不影响宫颈的正常生殖功能 。但在这个疾病上，仍需大样本随机对照研究来进一步阐明光动力治疗的适用人群、治疗参数。
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