中国科学技术信息研究所中医药战略研究课题组的调查数据显示，新中国成立之前，我国有中医80万人，1949年为50万人，而现在只有27万人。在对一些地区和县级中医院的调研后估计，其中只有10%的中医开汤药处方，换句话说，真正能用中医思路看病的不过3万人。 这期间，我国人口从4亿增长到13亿，中医人数却锐减到如此地步，而西医则从1949年的约8.7万人增加到今天的175万人。由此可见，中医的阵地在不断萎缩，中医正面临后继无人的尴尬处境。在这样的大背景下，基层中医的发展更是举步维艰，困难重重。 笔者将自己对基层卫生系统的所见、所闻、所思、所想，用《九问基层中医》的形式呈现出来，虽然是一孔之见，但也可见微知著，希望借此促进大家对基层中医及基层医生的认识，了解基层医生的心声和困境。 基层医生很少发出声音，并不是基层医生麻木，而是他们发出的声音往往得不到回应，时间久了就变成了集体失声。这是一件很可怕的事情! 一问 基层的中医药为什么越来越少？ 基层医疗专业人员的匮乏，特别是中医药人才与技术方法的匮乏，是我们不得不面对的残酷现实。本该在基层最常见的中医药，现在却变得遥不可及。其原因是多方面的。 中医药太复杂 中药复杂 中药很复杂，很多中药饮片非常相似，很容易混淆，即使是中医师本人都很难分辨。所以管理中药房，对于专业技术人员要求高，而且中药利润小、储存麻烦、容易霉变，这个也是很多基层医院不愿意建立中医科的原因之一，甚至原有的中医科都在萎缩。 目前中药的造假也很厉害，特别是用伪品代替的情况比较严重，这就需要专业的中药鉴定人员来把关，而中药鉴定人员的传承比中医传承的断层更厉害。会鉴定中药的技术人员在县级中医院都是凤毛麟角，更不用说乡镇卫生院。 中医复杂 西医往往是辨病和对症治疗即可，而中医不是，中医必须辨证施治，不能“头痛医头，脚痛医脚”。比如一个普通的感冒，对于中医来讲就很复杂。首先要分风寒感冒还是风热感冒，其次还要区分是否夹杂有暑、湿、燥、火，还要结合患者的体质、年龄、性别、气候等来处方。同样是感冒，可能患者不同但处方相同，也可能症状相同但处方却不同。 不能满足社会的需求 西医比较简便，不用每天小火慢炖去熬药，节省了时间，而且西药很多是胶囊或是片剂、丸剂，药味不苦，人们容易接受。很多民众希望中医也能达到这个简便的程度，不用自己熬药，可以直接吃，而且服用简便，起效要快，药味口感好。这个对于目前中医来说，是一个技术难关。 目前虽然有中药颗粒剂，可以免去煎煮之烦恼，但是不少中医师都觉得颗粒剂的药效不如中药汤剂好，因为中药汤剂在煎煮过程中所发生的化学变化，目前谁也说不清楚。何况还有一些处方需要特殊的煎药方法，如医圣张仲景《伤寒杂病论》中的很多方子就需要除去药渣之后再复煎。虽然目前不少医院都有代煎药服务，用煎药机煎药，然后真空包装，省时省力，但很多民众反映代煎费用稍贵，有时甚至超过药费。 政府重视不够 中医药能否得到顺利健康的发展与政府的支持有莫大的关系。当年毛泽东主席对原卫生部党组“关于举办西医离职学习中医学习班”的报告作出批示，“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。” 号召“西学中”，结果在全国掀起了一股学习运用中医药的热潮，很多乡镇基层医生就是在这个号召下学习中医的，不少在当地还有了一定的名望。就目前情况来讲，需要把中医相关诊疗项目纳入农村医保统筹，而且报销比例要比西医诊疗项目高，这样才能促使民众更愿意选择中医药，让中医药在基层得到长足的发展。 二问 民众为什么不信任中医？ 民众为什么不信任中医？这个其实是一个伪命题，因为民众当中很多老一辈的还是相信中医的，他们年轻的时候基层中医很多，大都体会过中医技术的神奇，并且对此印象深刻。比如在笔者的家乡，很多老人来就诊，提及中医的时候，都说中医好啊，中医治本，对于调理身体是很好的，还会回忆一大堆自己被中医治好的往事，但最后总会感叹一句：可惜现在这边都没有中药了，想要调理也只能去很远的地方抓中药。 随着基层中医的萎缩，慢慢地，中医看不到了，中药抓不着了，去基层卫生院只能看西医，这也导致了现在的很多年轻人对中医缺乏了解、缺乏认识，甚至是不相信中医。 中医不被民众信任，和中医本身的技术水平也有很大关系。在基层，中医药专业人才较少，缺乏知名的中医临床专家，少部分中医药人员知识层次跟不上时代的需求，知识更新速度慢，致使诊疗水平低，不能满足患者需求。 而且中医不同于西医，中医的治疗效果一旦不好，可能就会是一竿子打翻一船人。因为中医很多时候依靠的是口口相传，如果一个中医师的诊疗效果不好，患者常常就会说他吃了某某医生开的中药，一点儿效果都没有，结果可能就变成了中医不行，中药是安慰剂。 三问 基层中医的水平为什么上不去？ 中医的疗效和中医自身的诊疗水平有莫大的关系。西医可以依靠专科专病的药物来治疗，而中医专科专病的药物极少，基本全靠中医师辨证论治的水平。基层中医临床诊疗水平为什么上不去呢？其原因主要有以下方面。 再学习机会少 基层医院的医生外出学习的机会非常少，即使有，单位也很少会放行。因为基层单位大都人手紧缺，你一离岗可能这个科室就没有人值班，难以正常运行，加之很多基层卫生院担心自己的员工再学习之后会辞职，另谋高就，导致人才流失，所以，往往不鼓励员工外出学习或进修。 这就需要政府有关部门将基层在岗中医药人员的继续教育和职业培训落实到位，只有这样，才能真正提高基层中医师的业务水平和诊疗能力。此外，还要加强基层中医师对中医药适宜技术的学习，着重培养他们的临床能力，从而让基层中医师看到上升的空间，增强自信和学习的动力。 跟师学习缺失 跟师学习、师徒传承是成就高明中医的必经之路。而现在的基层中医师往往从学校毕业后就一直在临床一线工作，根本没有机会跟名老中医专家侍诊、抄方、学习，也很少有机会去认识名老中医，无法和名老中医取得联系，向他们请教临床中遇到的难题。 因此，政府主管部门需要探索不同层次、不同类型的师承教育模式，丰富基层中医人才的培养方式和途径，落实名老中医的传、帮、带，确保基层中医业务能力、诊疗水平的提高。 自我充电积极性不高 自我充电，就意味着要花很多的时间和金钱，临床所遇见的病症是千奇百怪的，想要疗效好，就要不断提高自己的诊疗水平，除了多实践、跟师学习之外，还要多读书，一个好的中医师要有一个自己的书库，其最佳的自我充电方式就是白天临证，夜间看书。而书库的建立需要资金。这对于待遇本身就差的基层中医来说，往往会觉得得不偿失，故没有什么积极性。 比如某些地方去基层支医的工资是每月1 500元，这是由财政直接拨款的固定工资，逢年过节也没有什么额外的补助。靠这点工资，还要养家糊口，困难可想而知。这样的待遇，对于中医这个活到老学到老的行当，显得尤为捉襟见肘。 四问 基层为什么留不住中医人才？ 据笔者家乡的《寻乌县志(1986-2000)》记载：“1986年，县内有中医人员76人，占卫生技术人员总数的20.1%；2000年有中医人员38人，占卫生技术人员总数的8.9%。中医人员数量锐减，中医队伍青黄不接，后继乏人。”中医在基层流失之严重，可见一斑。 目前基层中医的中医药服务能力和水平与民众需求存在着很大差距，特别是乡村的中医药普及和应用情况很不乐观，而在乡镇基层医院工作的中医药大学毕业生却不断在流失。 基层为什么留不住中医人才？ 主要还是因为基层的待遇问题。同样的中医，在大城市就被重视，挂号费可以收到几十块，甚至是几百块；而在基层，中医的挂号费和西医相差无几，体现不出中医的真正价值。其实，一名好的中医并不依赖医院的检查，这里已经帮患者节省了很多费用。中医讲究的是望闻问切、辨证论治，西医的检查指标只是一种辅助手段，不是指导临床的金标准，中医的诊疗水平主要取决于其辨证论治的能力。 中医的诊疗项目收费标准也因为要体现中医简、效、廉特色而保持了几十年不变，明显偏低，这也深深地伤害了中医。对技术和经验都有较高要求的中医传统诊疗项目，如针灸推拿、小夹板固定、整脊等，目前收费都偏低，根本体现不出其自身的价值，使得很多中医不愿意应用这些诊疗技术。因此，从保护和扶持中医的角度出发，应适当提高中医传统诊疗项目的收费标准。 此外，政府应该建立中医药人才激励机制，多给有临床功底、有科研水平、有科普能力的中医施展才能的机会，制定相关政策，为基层中医药人才“留得住、用得牢”提供保障，切实提高基层中医药人员的待遇和社会地位，解决基层中医医疗和社会保障问题，稳定基层中医队伍。如去基层支医的大学生虽然已经在单位上班，但却没有三险一金，这就让他们很受伤。 基层医疗单位在为患者提供廉价、有效的医疗服务的同时，要切实考虑提高基层中医从业人员的生活水准和工资待遇，使他们在中医岗位上能够安心工作，这样才能确保基层中医药服务的质量和水平。 说到底，要想留住基层中医人才，待遇上不去，一切都是空谈! 五问 什么样的中医才是厉害的中医？ 民众说西医疗效快，很多基层中医自己也跟着说西医疗效快，中医起效慢，这是中医对于自己没有信心的表现。 其实中医治病，只要是辨证准确，技术到家，根本不会慢，甚至比西医还快。比如普通的感冒发热，去医院输液，用西药治疗，很多人都知道可能要1个星期左右才能好，而中医若是处方得当，一剂药，患者只要喝1次，一两个小时就可以汗出热退，感冒症状全消。 那么如何才能辨别一个中医师临床水平的高低呢？一看其是否会切脉，一看其治疗感冒的能力，虽然不是十分全面、准确，但也八九不离十。 看中医的脉诊水平 中医看病讲究的是望闻问切，其中切是中医的特色，也是很难学的一项。古人云“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。” 现在的很多伪中医，根本不会切脉，或是切脉只是装模作样而已。虽然我们不主张患者以脉试医，但会把脉的中医师水平一定不会差。临床很多时候，在问诊详细了解了患者的具体情况之后，就要以脉来定虚实，决定处方的方向。因为症状有时会骗人，患者的描述也有一定的主观倾向性，而脉象是客观不变的。 看治疗感冒发热的能力 感冒发热临床很常见，而这恰恰是检验中医基本功最严厉的考试，特别是小儿感冒高热。由于小儿脏腑柔弱，不仅发病容易，而且变化迅速，邪正之间、寒热虚实之间易于消长转化，呈现易虚易实的病理特点，所以只要用药稍微不对症，则易出现变证、坏证。治疗感冒发热敢依赖纯中药的中医师，肯定厉害。 目前很多中医师对于治疗感冒发热，特别是高热，没有信心，如果没有西医的退热药，根本不敢用中药来退热，这样的中医师只能说是中皮西骨或者是伪中医，并没有形成真正的中医思维。 六问 中西医结合效果好吗？ 在基层医疗单位，中成药或者是中药经常和西药一起用，效果却很一般，很多人此时都会怀疑中西医结合的效果到底好不好。 其实中西医结合效果是很好的，但并不是中药和西药的简单叠加，那不是真正的中西医结合。比如清热解毒中药和西药抗生素的作用类似，一起用就重复了，反而是浪费。 湖北中医药高等专科学校教中西医结合外科学的王兴老师，无论是中医还是西医都在行，他说的最多的就是，“你一个现代中医若是没有中西医两手看家的本领，人家西医是不会瞧得上你的。”王老师在课上讲了很多中西医的异同，并分析各自的道理和优劣。 比如中医认为烧烫伤的伤口越湿润越好，而西医则认为烧烫伤的伤口越干燥越好；再如中医认为“风为百病之长”，而西医则认为“细菌和病毒是致病的主要因素”。他的言传身教让我们知道了中西医是可以结合的，而且运用得好，其诊疗效果是相辅相成的。 笔者实习的时候，带教的儿科学老师也是经常讲他临床运用中西医结合的方式治疗小儿常见病、多发病的实例。他说在同一个疾病的某个阶段可能用中药效果好，某个阶段可能用西药效果好，而某些阶段则需要中西药结合来用效果才好，这就要求医者中西两种医学基础和技能都很扎实，才能综合运用两种医学的理论体系与诊疗方法，达到好的疗效。 七问 为什么基层中医最后变成了西医？ 目前，基层的中医最后大都变成了西医，说到底是环境造成的。 学校的环境 中医院校的课程设置西化比较严重，没有合理配置中医药教育资源，西医课程甚至比中医课程还要多，中医的经典课程很多都变成了选修科目。 中医院校没有调整教育结构，教学改革不够深化，没有构建适应基层需求的人才培养模式，实用性和全科性不突出。中医院校的毕业生望闻问切没有学会，西医的视触叩听反倒是熟练得很。 实习的环境 中医院校学生实习所在的中医院很多已经西化了，中医药只不过是点缀而已。如果临床带教老师都觉得中医药只是安慰剂，那跟着实习的学生又会作何感想？这样实习出来的学生走向临床岗位，有多少会真正相信中医？又有多少能独立运用中医药理论来指导临床？ 实习是中医学生很重要的一个学习过程，可以跟带教老师学习中医的诊疗模式、中医的诊疗思维，以此训练学生的中医诊疗技能。 工作的环境 很多基层卫生院根本没有中医药，中医院校毕业的学生到了基层，所从事的基本都是西医的工作。即使是到了有中医药的基层卫生院，也因中医师的工资待遇普遍低，而慢慢转变为西医了。 以上诸多原因导致很多中医师不会用中医思维看病，脱离了中医辨证施治的根本原则，只会对症处理，“头痛医头，脚痛医脚”，中医学术不能得到有效继承。 八问 中西医眼中的中医为什么不一样？ 同样是医疗行业的从业人员，中医和西医对于中医的认识、态度大不相同，这是因为对于人体医学的认识和观念不同造成的。 笔者有一个高中同学，毕业于江西中医药大学西医临床专业，对于中医所知甚少，而我是中西医结合专业毕业，对于中西医都比较了解。跟他交流之后就感到西医对中医的误解还是很多的。有一次他来笔者处时，笔者正在吃中药，他告诉笔者少吃中药，会导致肾衰竭的，还说这是一个权威教授跟他讲的。笔者知道他的这个认识与之前关于关木通等含有马兜铃成分的中药引起不良反应事件的报道有关。 这位同学曾经问了笔者一个很典型的问题，让笔者至今记忆深刻。他说，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺和痰有关系，这个我能理解，但是脾怎么会和痰有关系呢？这个实在想不通。其实这就是因为他不了解中医理论。 中医所谓“脾为生痰之源”，是指脾的运化功能如果失常，运化水湿的功能就会减弱，津液不能输布，聚而生痰；或是失于运化水谷，不能化生精微，而成痰湿，故称“脾为生痰之源”。而“肺为贮痰之器”，则主要是指肺是痰液易停滞之所，或因肺失宣发肃降，津液停聚而成痰，或因脾不散精，而将痰液上输于肺，故称“肺为贮痰之器”。 中医认为肿瘤的产生是因为人的机体处于阴阳失衡，气血、五脏失调，外来邪气乘机而入，破坏了五脏的正常生理功能，从而引起了气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理变化，产生了气、血、痰、毒等病理产物，日久成为肿瘤。 通俗来说，就是什么土壤生什么东西，如果改变这个土壤环境，那生长在这里面的东西自然就会萎缩凋零，直至死亡，借用佛家的一句话就是“从哪来，回哪去”。同样地，不改变这样的生长环境，就算把肿瘤割除，还是一样会再长出肿瘤来。这就是为什么那么多手术治疗肿瘤当时效果很好、很成功，没过多久又复发或者转移。 九问 中医药的好处在哪里？ 中医药临床疗效确切、预防保健作用独特，随着健康观念变化和医学模式转变，中医药越来越显示出其独特优势。比如针灸、推拿、小夹板固定、整脊、食疗等中医常用疗法，无须昂贵机器检查，无须手术创伤，临床疗效明显，技术简便易行，具有简、效、廉的特点。 中医药在治疗常见病、调理慢性病及亚健康人群方面的优势是西医望尘莫及的。中药大多是天然的动植物，人工合成的少，通过人体代谢，不容易增加肝肾功能的负担，不会降低人体的免疫力，且通过中药调理可以增强人的免疫力。中药的治疗也很少导致人体菌群的失调，而且当菌群失调时可以通过中药的调理加以纠正，恢复原有的菌群。
作者：珠海市第二人民医院刘敏如学术传承室 黎小裕
联系客服
