火凤凰翻译组出品
张盛 台州市第一人民医院
虽然在呼吸机相关性肺炎（VAP）的病理生理学和预防方面取得了一些重要的进展，但是在有创机械通气的危重病患者感染仍然普遍存在。识别一些无效的预防VAP的措施有助于在ICU病房内避免这些干预措施的副作用及能减少相关的成本和工作量。
1.胃残余量的监测
近期进行的一项的随机、非劣效性、开放性、多中心试验显示，在449位需要机械通气的成年人中，未监测胃残余量和每6小时监测一次胃容量相比[1]，VAP的发生率相似(监测组16.7%VS对照组15.8%，差距0.9%,90%可信区间为−4.8%到6.7%)。此外,未接受干预措施的患者摄入100%的卡路里目标值的比例要高于干预组(优势比为1.77,90%，可信区间1.25-2.51;p = 0.008),故研究为人这种监测措施不应被执行。
2.肠外营养
肠内营养时存在消化道内容物的误吸风险并增加VAP的发生率。另一方面，胃肠外营养可以提供充足的热量摄入且不存误吸风险。然而，由于缺乏可靠的数据，不同营养摄入方式对降低VAP的发生率的影响是值得商榷的。一个小的随机研究发现胃肠外营养对VAP的发生率没有任何影响。此外，最近的一项包括超过3000例病例的大型前瞻性数据库的研究显示：早期肠内营养支持与VAP的风险升高并没有显著相关性。更有趣的是，无论采用哪类营养途径只要是早期进行营养，与28天死亡率的降低都有相关性。
3.应激性溃疡的预防
最近发布的2016拯救脓毒症运动发布了一项强烈推荐，就是在高出血风险的危重病患者中预防应激性溃疡。然而，这一推荐的证据是低质量的。此外，常规预防应激性溃疡的治疗存在副作用如难辨梭状芽孢杆菌感染、肺炎和心血管事件。虽然VAP的集束化预防措施包括应激性溃疡的预防，但从美国传染病学会和美国医院流行病学协会的最近指南中并不推荐使预防应激性溃疡的治疗来防止VAP的发生。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂改变了胃液的pH值，从而增加了胃内容物中细菌的增殖。既往研究也有报告在患者接受肠内营养剂及预防性应用应激性溃疡治疗后发生VAP的比例会增加。最近的一项随机试验的meta分析发现在危重患者中使用质子泵抑制剂对肺炎的发生率没有显著影响。
4.全身或吸入抗生素治疗
有少部分研究在评估抗生素作为VAP的优先治疗及抑制支气管定植细菌或治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT），并认为VAT是导致VAP一个可能因素。在气管插管早期或诊断VAT后短时间全身性应用抗生素，或在气管支气管内的局部应用抗生素，最后结果表明能降低VAP的发生率。然而，现有的研究比较少，而且是属于观察行研究，或在特定人群如神经功能衰竭患者中进行的。此外，还有使用这些治疗策略后可能会出现多重耐药菌的问题。最近的一项单中心随机对照试验（RCT）评估吸入多粘菌素对发生VAP的影响。虽然干预组与对照组相比VAP发生率降低了，但是结果无显著性统计学差异。
5.他汀类药物
他汀类药物（还原酶抑制剂）目前的抗炎免疫调节特性除了影响胆固醇合成外，据推测，他们可能在改善结果或各种疾病的发病率方面也是有用的，如肺炎和急性呼吸窘迫综合征。然而，从国家登记或随机对照研究的数据进行事后分析来看，使用他汀类药物对发生肺炎的风险存在矛盾的结果。一项在之前没有使用过他汀类药物的危重病患者的随机研究中表明，预防性使用30天的普伐他汀治疗并不能显著改变VAP的风险。
6.密闭式吸痰系统
密闭式吸痰系统（CTSS）可减少医护人员的操作来减少外源性气管支气管细菌的定植。然而，有三个大型随机对照试验报道称这一系统在减少VAP的发生率方面并没有显著获益。相比之下，最近的一份15项研究报告荟萃分析称：与开放式吸痰系统相比，使用CTSS后VAP的发生率显著降低了（相对风险率 0.69，95%可信区间：0.54–0.87）。然而，异质性升高了（I2=46.4%),并且敏感性分析,包括试验顺序分析显示该试验质量不高。
7.改进的气管套管
体外试验和观察性研究表明通过使用锥形气管导管和/或聚氨酯材料能减少误吸和VAP发生率。然而，大型多中心随机对照研究“TOPCUFF研究”显示，在621名接受超过48小时机械通气的病人中比较锥形、锥形加聚氨酯材料、聚氯乙烯材料套管的试验中，并没有发现三者对气管支气管的细菌定植或VAP发生率有重大影响。最近,一项多中心随机对照试验“BestCuff试验”评估了锥形套管在342例危重患者中发生误吸风险的影响，结果发现对胃内容物返流或口咽分泌物误吸没有显着的影响。VAP与呼吸机相关性事件的发生率在干预组和对照组也相似。
8.早期气管切开
早期气管切开被认为是预防VAP的措施，因为这个过程可能会减少有创机械通气时间。此外，气管切开术使通过声带和口腔的污染分泌物误吸减少。而且，生物膜的形成会因气管切开后插管路径的变化而抵消。然而，一个大型的多中心RCT和三个最近的RCT荟萃分析并没有发现早期气管切开对VAP发生率有影响（相对风险率0.84，95%可信区间 0.66–1.08）。
9.抬高床头
德莱尼等人进行了15项前瞻性研究的荟萃分析，并报道与对照组相比，进行床头抬高的患者其医院获得性肺炎的发生率显著降低（优势比为0.38，95%可信区间0.28–0.53）。然而，作者也发现，该方法缺乏持续性的收益及试验方法的质量较差。另外，此操作的安全性没有被正确地评估。因此，近期美国传染病学会（IDSA）/美国医疗保健流行病学协会（SHAE）指南不建议在危重病患者中使用这种措施来预防VAP。
10.俯卧位
与仰卧位相比，俯卧位能改善呼吸道分泌物引流及减少肺不张，并能减少机械通气患者VAP的发生率。观察性研究和荟萃分析报道危重症患者采用俯卧位后VAP的发生率显著降低。然而，最近的一项多中心RCT研究“PROSEVA”发现俯卧位对VAP的发生率并没有显著的影响[俯卧位11.8（95%可信区间0.86–1.6）vs 仰卧位15.4（95%可信区间1.15–2.02）每1000天机械通气VAP的发生率，P=0.10]。
结论
在现有文献的基础上，以上措施都是无效的并不能用于预防VAP（表1https://link-springer-com-rw.vtrus.net/article/10.1007%2Fs00134-017-4811-3- Tab1）。然而，一些措施，如吸入抗生素，密闭气管吸痰系统和床头抬高需要进一步研究才能得出明确的结论。此外，一些无效的措施，如俯卧位或封闭式吸痰系统等，可用于危重病人，并不是预防而是作为治疗VAP的目的。
表1
以上无效预防呼吸机相关性肺炎措施的研究
干预 | 第一作者、出版年份 | 研究/数量型患者 | 主要结果 | 内容 |
1.胃残余量的监测 | Reignier / 2013年 | RCT多中心开放/ 449 | VAP干预率相似（16.7%）和对照组（15.8）。差异0.9%（90% CI−4.8%到6.7%） | 未接受干预措施的患者摄入100%的卡路里目标值的比例要高于干预组 |
2.肠外营养 | 2011年Altintas / | RCT的单中心开放标签/ 71 | VAP干预率相似（16.7%）和对照组（26.8%），P = 0.311 | 对死亡率无显著影响 |
reignier / 2015年 | 前瞻性多中心队列/ 1668 | 无显著相关性肠内营养与VAP的风险（HR 1.17，95% CI 1–1.38，P = 0.06) | 比较那些只接受肠内营养患者和只接受肠外营养患者 | |
3.应激性溃疡的预防 | Alshamsi / 2016 | Meta分析/ 1571 | 危重病患者质子泵抑制剂对肺炎率无显著影响（RR 1.12，95% CI 0.86–1.46） | 使用质子泵抑制剂组上消化道出血的组的发生率显著降低（RR 0.48，95% CI 0.34–0.66） |
4.全身应用抗生素 | Bouza / 2013年 | RCT的单中心开放性/ 78 | VAP发生率相似：干预组（17.5%）和对照组（21.1%），P = 0.69 | 心脏手术后机械通气的患者 |
吸入药物 | Karvouniaris / 2015年 | RCT的单中心开放性/ 168 | 低，但差异不显著（P = 0.07), 干预组VAP发生率 (16.7%), 对照组 (29.8%) | （P = 0.03) 在干预组革兰氏阴性细菌VAP的发生率显著降低 (10.7%)，对照组(17.9%) |
5.他汀类药物 | Makris / 2011 | RCT两中心开放性/ 152 | 在干预类似VAP的发生率（22.5%）和对照组（34.5%），P = 0.11 | 没有患者普伐他汀组30天的治疗期较对照组增加（概率P = 0.06) |
6.密闭式吸痰系统 | Kuriyama / 2014 | Meta分析/ 1929 | 与开放式吸痰系统相比，密闭式吸痰系统具有降低VAP的发生率（RR 0.69，95% CI 0.54–0.87，I2 = 46.4%) | 试验序贯分析表明在VAP的发病率减少20%的RR缺乏确凿证据。试验的证据质量低。 |
7.改进的气管套管 | Philippart /2015 | RCT多中心开放性/ 621 | 使用锥形PU套管，锥形PVC套管，圆形PU套管，圆形PVC套管的VAP发生率相似（P = 0.28) | 在第3天气管支气管定植率无显著性差异 (p = 0.55) (主要结局)，VAP是一个次要的结果。 |
Jaillette / 2017 | RCT多中心集群的开放性/ 326 | 与标准的PVC气管插管相比（23.3%），锥形PVC的VAP发生率相似（20.4%），（P = 0.54) | 患者胃内容误吸没有显着差异率， VAP是一个次要的结果。 | |
8.早期气管切开 | Meng/ 2016 | 随机对照试验的Meta分析/ 1141 | 早期气管切开对VAP发生率没有显著的影响，（RR 0.84，95% CI 0.66–1.08） | 异质性高，I2 = 82% |
9.床头抬高 | Delaney／2006 | Meta分析/ 1169 | 医院获得性肺炎的发生率显著降低（OR 0.38，95% CI 0.28–0.53） | 在本分析中缺乏持续性的收益及试验方法的质量较差 |
10.俯卧位 | Ayzac / 2016 | 一个多中心RCT / 466辅助研究 | 俯卧位组(11.8/1000 MV days) 和仰卧位组(15.4/1000 MD days) VAP的发病率相似（P = 0.1) | 急性呼吸窘迫综合征患者 |
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