美国胆固醇管理指南要点更新：在新证据引导下不断完善

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2013年美国ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南颁布后，立即在美国国内以及国际上引起强烈反响与争议，关于非他汀类药物的临床地位是该指南最具争议的话题之一。该指南几乎将他汀视为血脂异常药物干预的“唯一”，忽略了非他汀类药物。2013年ACC/AHA指南的这种观点是由其制定指南的方法学所决定的，其所采信的证据只限于设计良好的随机临床试验，而将回顾性队列研究、流行病学研究以及人类遗传学研究等类型的证据均排除在外。

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该指南颁布后不久，具有里程碑意义的IMPROVE-IT研究揭晓。该研究显示，在他汀治疗基础上联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布不仅能够进一步降低胆固醇水平，还可以更为有效的预防主要不良心血管事件的发生。该研究为非他汀类药物的临床作用提供了关键性研究证据。正因如此，ACC于2016年颁布了“动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中非他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇的专家共识”。该共识以IMPROVE-IT研究结果为主要证据，客观阐述了胆固醇吸收抑制剂在降胆固醇预防心血管事件中的作用，对2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南形成了有效的补充。

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此后不久，另一类新型降胆固醇药物PCSK-9抑制剂的随机化临床试验结果公布（FOURIER研究与SPIRE-1和SPIRE-2研究）。这些研究证实，PCSK-9抑制剂不仅具有强大的降胆固醇作用，还可以进一步降低受试者主要不良心血管事件的发生率。在此背景下，ACC再次组织专家对2016年非他汀专家共识进行要点更新。与2016年专家共识相比，即将颁布的新共识最大的变化在于，对于经过他汀充分治疗后胆固醇仍然不能达标的患者，可以考虑在他汀治疗基础上联合应用依折麦布或PCSK-9抑制剂（这两类非他汀类药物临床地位相同）。

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ACC关于非他汀类药物专家共识代表了ACC专家的观点，并且得到美国国家脂质学会的背书，因此其观点将成为未来ACC降胆固醇治疗指南的风向标。可以预言，在将来更新的ACC成人降胆固醇治疗指南中，“唯他汀独尊”的格局将会改变，他汀的地位将从“唯一”变为“第一”，以依折麦布与PCSK-9抑制剂为代表的非他汀类药物将会走上台面。这些改变也标志着ACC专家全面接受“胆固醇理论”，“降胆固醇是硬道理”将成为血脂管理与ASCVD防治的主旋律，以他汀为核心、以非他汀类药物为重要补充的血脂管理模式已经逐渐形成。

郭艺芳，中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。