【微病例】以幻视、记忆力下降发病的丘脑梗死一例

作者：周晓艳 张红 许顺良 

脑梗死患者常可伴随精神状态的改变，包括焦虑、抑郁、人格改变和认知功能减退等多种形式^[1,2]。但是，仅以精神症状首发的脑梗死非常少见，尤其是以视幻觉起病的丘脑梗死，国内目前尚未见相关报道。现将我们收治的1例报道如下。

临床资料

患者女性，69岁，右利手，因'幻视、记忆力下降3 d'于2014年4月13日入院。患者于2014年4月10日与家人吵架生气后出现视幻觉，形象鲜明，看到墙上有小动物在活动，伴反应迟钝，近期记忆力下降，忘记应用常规药物，远期记忆力基本正常，无幻听，无头痛，无视物模糊及复视，无吞咽困难及饮水呛咳，无言语不清，无肢体活动不灵及麻木，于我院就诊。既往史：高血压病史10余年，血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服'硝苯地平片、卡托普利片'，未规律监测血压，控制情况不详；糖尿病史10余年，应用诺和锐30降糖治疗，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，否认其他病史。体检：体温36.4 ℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压155/73 mmHg，意识清楚，精神可，言语清晰，反应迟钝，近记忆力下降，定向力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏，眼球活动正常，视力、视野正常，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射(＋＋)，双侧巴宾斯基征(－)，双侧查多克征(－)，感觉、共济正常，颈软，双侧克尼格征(－)。辅助检查：颅脑MRI＋DWI示左侧丘脑急性脑梗死，为左侧丘脑结节动脉供血区(图1, 图2, 图3, 图4, 图5, 图6, 图7, 图8)。

图1～6 患者头颅磁共振弥散加权成像显示左侧丘脑急性脑梗死，中脑、大脑脚及枕叶视皮质未受累

图7，8 患者磁共振血管成像显示左侧大脑中动脉、大脑后动脉局限性狭窄，未显示左侧后交通动脉及丘脑结节动脉

讨论

大脑脚幻觉是一种罕见的神经系统疾病，为中脑、脑桥、丘脑区域病变所致的视幻觉，与视觉通路无关，血管性、感染性或肿瘤性病变是常见的病因，其内容生动，色彩丰富，常为小动物、人物、风景等，形象鲜明^[3]。大脑脚幻觉常与睡眠紊乱有关，提示上行网状激动系统参与其中，主要是脑桥至中脑水平的旁正中网状结构，尤其是中缝核水平，5－羟色胺和乙酰胆碱是幻觉产生的2种重要神经递质。起于臂旁核和二叠体旁核的胆碱能传入纤维，可直接兴奋外侧膝状体核背侧部，抑制丘脑网状核发出的抑制性传入纤维。起于中缝背核的5－羟色胺能传入纤维可抑制胆碱能纤维的兴奋作用，同时抑制视网膜传入信息的反应。所以，中缝核损伤会兴奋外侧膝状体核背侧部，并降低视网膜－膝状体传递的保真性，从而产生视幻觉。丘脑枕与颞叶后部的视联络区及枕叶的纹旁区有纤维联系，丘脑内侧病变则影响腹侧的脑干结构，所以丘脑枕和丘脑内侧损害也会导致幻觉产生^[4,5]。

该病例以视幻觉为主要症状发病，患者描述视觉图像形象鲜明，不伴有运动及感觉功能缺损，视力及视野均正常，符合大脑脚幻觉表现；颅脑磁共振支持导致该病的原因为左侧丘脑急性梗死，供血该梗死区域的动脉为左侧丘脑结节动脉。丘脑结节动脉来源于后交通动脉中三分之一，主要供应网状核、乳头丘脑束、部分腹外侧核、背内侧核、丘脑极的外侧部分^[6]，该病例可能通过丘脑网状核、背内侧核的损伤引起视幻觉。

该患者近记忆力下降可以归因于海马记忆回路受损，该回路包括海马、穹窿、乳头体、乳头丘脑束、丘脑前核和扣带回，在记忆，尤其是近记忆力功能中发挥重要作用^[7]。该患者左侧丘脑结节动脉供血区梗死，可能通过影响乳头丘脑束导致近记忆力下降。

该病例主要表现为视幻觉及近记忆力下降，体格检查无感觉及运动功能缺损表现，初诊时可能会被认为是精神障碍，从而延误诊断及治疗。所以，如果同时出现失忆和视幻觉的表现应注意完善相关辅助检查，以明确是否存在急性脑梗死的情况。

参考文献略

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