通讯员 徐昳 审校 谢亚男
本期“神采飞扬”学术季之缺血性卒中二级预防规范专题讲座于2017年06月21日晚在华山医院门诊12楼会议室举行。
主讲人方堃医生是华山医院神经内科血管组的成员之一，对于脑血管病的诊治，尤其是脑卒中患者急性期及二级预防治疗有着丰富的临床经验。方医生结合临床实践及国内外临床指南，从各个方面详实地讲解了缺血性卒中二级预防规范。
首先，方医生通过对国内外指南进行对比，为大家讲解了高血压、脂代谢异常及糖代谢异常等卒中危险因素管理在脑卒中二级预防的指南中的临床推荐意见。随后，方医生用流程图的形式简洁明了地阐述了口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用，特别清晰地指明如何选择特定的患者应用双联抗血小板治疗而使患者有更大获益。其后，方医生进一步讲解了心源性栓塞抗栓治疗的选择。强调了卒中病人合并房颤的患者抗凝治疗的必要性，着重介绍了伴有非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中患者二级预防口服抗凝药物的选择，并且详述了非维生素K拮抗剂类抗凝药物NOACs（以往称新型口服抗凝药）的相关药理及临床应用注意事项。
讲座结束后，除了现场观众积极提问外，通过网络直播收看此次讲座的临床医生也踊跃提问，与方堃医生交流了临床实践中抗血小板与抗凝如何选择的经验以及抗栓药物治疗时机等问题。方堃医生深入浅出的讲解解答了线上线下很多医生一直困惑又在临床上常碰到的棘手问题，对大家未来的临床工作有很大的帮助，受到了线上线下的热烈反响。
讲座结束后，许多线下观众仍意犹未尽，许多问题未能得到解答。小编征得方堃医生同意，将部分问题解答整理如下：
1． 单抗下病情加重，如NIHSS评分3-4分以上，是否双抗？换用另一种单抗的方式是怎样操作？
答：指南的角度对于进展性卒中没有充分的循证学证据。临床实践中，可以考虑双抗，若是在阿司匹林基础上添加氯吡格雷时，甚至可以考虑第一次给予负荷剂量。不建议简单地单抗药物替换作为控制或逆转加重的干预手段。
2． 房颤病人发脑栓塞，行消频消融后房颤消失，长期复查动态心电图无房颤复发，还需要一直抗凝治疗？
答：昨日的PPT中已提到，新的指南是建议导管消融术前、术后都要考虑抗凝。没有绝对长期有效的消融，也不是所有的阵发性房颤都能被发现。
3． 对有颅内血管狭窄的患者的血压应该如何控制，其中已发卒中患者和未发卒中患者血压控制有区别吗？
答：单侧颅内血管狭窄的患者，按缺血性卒中二级预防常规执行。双侧颅内血管中重度狭窄的患者，没有很充分的循证学证据，个体化给予干预。个人建议，不要过低降压，控制收缩压在130-150mmHg。
4． 脑梗后，有阵发性房颤及十二指肠球溃者如何二级预防
答：基于房颤，抗凝。告知上消化道出血风险，密切观察是否出血（监测粪隐血和血常规）。可以添加质子泵抑制剂。消化道出血，基本还是可治 但不致残。但卒中还是会致残致死的，尤其是AF相关。
5． 脑梗死病人 ，老年男性，发现主动脉弓溃疡，血栓形成，心内建议双抗加抗凝治疗，该治疗方案合适吗
答：主动脉弓动脉粥样硬化的卒中二级预防，指南推荐抗血小板联合他汀。指南表述了双抗和抗凝之间疗效比较尚无肯定结论，似乎可以考虑短期双抗，后续单抗。但是，指南没推荐双抗+抗凝。
6． 亚洲人群不是说有近60%对氯吡格雷低反应，那么在没有基因检查情况下，对于高危人群我们到底是应该优先选择阿司匹林还是氯吡格雷？
答：我的一点认识是，目前氯吡格雷相关基因检测的方法尚未达到统一标准。个人的临床体会是，服用氯吡格雷的患者发生卒中再发的概率，并没有异常地升高。我觉得，还是希望等到更多更大型的研究出来后，再考虑依据基因型来改变临床治疗策略。
7． ?50岁男性，有高血压糖尿病史，长期饮酒吸烟史，因“左肢活动不利2天”入院，诊断为急性脑梗塞，入院当天使用双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗，患者左肢活动不利加重，后续治疗方案如何调整？
答：若当天未给予氯吡格雷负荷剂量的话，可以补足300mg。另一种更积极（但没有充足循证学证据）的方法，保留一个抗血小板药物，添加低分子肝素。
8． 颈内动脉重度狭窄的患者长期服用阿托伐他汀，低密度脂蛋白降到1.1mmol/l。这种情况停用他汀吗？
答：不停，鼓励继续服用。针对动脉粥样硬化，他汀能预防卒中事件。我个人经验，1.1 mmol/l是可以接受的，低于1.0 mmol/l，会考虑减少他汀剂量。
9． 老年男性，76岁。有脑出血和脑梗死病史，房颤病史。入院前口服拜阿司匹林抗血小板聚集。这次因丘脑梗死伴少许出血，请问这之后还需要抗血小板聚集治疗吗？
答：要根据患者脑出血的部位和可能原因，结合患者本人和家属的预期寿命，决定后续抗栓与否。至少，短期内（4-8周）不会重启抗栓。此时，基于风险和获益的沟通更重要，“有时治愈，常常帮助，总是安慰”。
10． 华山医院的临床应用中有没有将新型的抗凝药应用在瓣膜性房颤的的卒中患者中。
答：据我所知，没有。这方面几乎没有循证学的证据。
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