天坛周记|左大脑中动脉狭窄术中夹层一例

颅内动脉狭窄性疾患在行球囊预扩张或者单行球囊扩张过程中有形成夹层的可能。病变越重，前向血流越慢，需要及时置入支架，以重建血流。本周汇报1例左大脑中动脉M1段狭窄支架置入术过程，术中球囊预扩张后有局部夹层形成。

病情信息

患者，男性，49岁，主因“发作性右侧肢体无力1月余”入院。患者1月余前无明显诱因出现右侧肢体无力伴麻木，行走欠稳，持续数十秒钟后自行缓解。未予重视，2天后症状反复，遂至当地医院就诊，查头颅MR示左侧颞叶急性脑梗死（图1）。

图1

予拜阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙降脂等治疗。

查DSA示左大脑中动脉重度狭窄，病变较长，从大脑中动脉近端波及至近分叉处，狭窄程度最重处有两处，类似串联样病变（图2，3）。

图2

图3

左大脑前动脉通过软膜支代偿左大脑中动脉供血区域（图2）。右颈内动脉末端中度狭窄，右后交通开放。左后交通开放，但后循环向左大脑中动脉供血区域代偿不充分（图4,5）。

图4

图5

患者转至我院门诊，予双联抗血小板聚集、降脂治疗后症状仍有发作，为进一步行血管内治疗收住我科。

既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史。6年前曾有一次右侧肢体无力发作，口服拜阿司匹林、他汀类药物治疗后未再发作。

入院查体：BP130/80mmHg。神经系统查体无阳性定位体征。

入院查血栓弹力图AA90%，ADP59.6%。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。

高分辨核磁：左大脑中动脉水平段管壁偏心性增厚，注药后可见斑点状强化，局部管腔不规则狭窄。考虑左大脑中动脉水平段斑块形成，管腔重度狭窄（图6）。

  图6

术前讨论

1.患者左大脑中动脉M1段重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。

2.治疗策略：左大脑中动脉M1段狭窄，斑块波及较长，局部类似串联狭窄，拟采用小球囊预扩张基础上置入自膨式支架。

3.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路， 6F导引导管至右颈内动脉C2段远端，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄（图7）。

  图7

Transend（0.014″，300cm）微导丝通过左大脑中动脉M1段狭窄段，至下干M2段（图8）。

  图8

沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）狭窄段近远端狭窄段各预扩1次（图9）。

图9

预扩后即刻造影示前向血流改善，但撤出球囊后重复造影即刻见前向血流减慢，远端分支减少（图10）。

图10

立即沿Transend微导丝送入Rebar-27微导管至左大脑中动脉下干M2段，沿微导管置入Neuroform EZ支架（3.0 mm× 15mm），同时予替罗非班团注3ml，释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图11）。

 图11

术后查体同前。术后复查头颅CTA示左大脑中动脉M1段支架内通畅（图12）。

图12

CTP示左大脑中动脉供血区域未见明显低灌注（图13）。

图13

讨论

颅内动脉狭窄球囊扩张后有形成血管夹层的可能，严重的夹层可导致前向血流减慢，需要和急性血栓形成相鉴别，后者一般较少发生球囊扩张后，更多见于置入支架后，如血管内出现充盈缺损的征象有助于与前者鉴别。球囊扩张后夹层所致血流减慢如误判为新发血栓形成，会造成治疗决策的偏移，而影响最终疗效。预扩张后形成夹层，有时难以判断夹层的长度，稳妥起见可以置入稍长支架，以保证完全覆盖夹层破口。本例术中使用了少量的替罗非班，主要担心夹层合并局部血小板的聚集，系个人经验，类似情况是否常规使用还需进一步临床总结。