编者按 一位新婚1个月的40岁男性患者，因患高血压10年(未接受治疗)。因乏力明显，食欲不振，消瘦，夜尿3～4次，晨起排尿有泡沫，久不消散，到笔者处就诊。笔者查体发现患者面色晦暗，消瘦体型，身高1.83 m，体重65 kg，腰围82 cm，血压200/126 mmHg，脉搏98次/min，双肺呼吸音清。辅助检查结果显示：蛋白尿(+++)，红细胞56/HP；血肌酐766 mmol/L，肾小球滤过率估计值6.3 mL/(min·1.73 m2)。因为病情严重，笔者建议他到上一级医院求治。最终患者被诊断为肾功能不全4期，高血压肾病。确诊1个月后，患者开始透析治疗，治疗1年后死于心肌梗死。 刚刚新婚的年轻生命，就因为高血压导致的肾功能不全早逝了！“以前为什么没有人告诉我高血压伤肾？”患者生前问笔者的话，让笔者印象深刻。悲伤的同时，笔者责问自己，作为临床全科医生，能为大众更早、更有效地预防疾病做些什么呢？ 临床医学最大的缺憾，是仅重视临床技术与临床诊疗水平的提高，而忽视预防，这就如同室内水龙头失灵漏水，众人拿拖把、簸箕来扫水，却忘记先关闭水闸。又如人们在海滨风景秀丽的悬崖边上玩耍，不时有不小心的人们掉下悬崖，急救人员只知道在悬崖下抢救落水的患者，却忽略了悬崖边围栏的建设！现在各种与生活方式密切相关的非传染性慢性病高发，忽略从疾病源头上的预防，不能不说是重要的因素之一。要解决这个问题最现实的举措，就是努力把预防医学等理念融入全科临床实践。 提供预防呼吸道感染、老年肺炎的服务 曾有一位患者，女，84岁，丧偶15年，性格开朗。2个女儿在外地工作，生活美满。诉感冒、流涕，现咳嗽、咳痰迁延不愈2个月，动则气短、咳嗽明显，开始诊断为肺炎，辗转到几家三甲医院呼吸科诊治均未见效，后被告知有可能是抑郁症，患者情急之下来基层门诊就医。查体：BP 124/76 mmHg，HR 88次/min，R 26次/min，双下肺散在干性啰音、喀喇音、捻发音。腹部平软，肠鸣音正常。双下肢未见明显异常。血常规、尿常规及血生化检查结果均在正常范围。胸片示双肺纹理明显增强紊乱，提示双肺间质病变。 笔者与其沟通了解到患者独居，喜洁净，每日清扫房间，频繁使用富含挥发性比较强的次氯酸钠的清洗消毒剂，如洁厕灵、84消毒液。笔者认为，患者在清洁环境的同时，造成了室内空气的污染和肺损伤，是慢性咳嗽迁延不愈的原因。笔者向患方详细说明了环境管理与日常保健对于肺功能保护的重要性，予对症止咳排痰药物的同时，嘱患者停用这2种强效清洁消毒剂，每日坚持呼吸功能康复训练，并到保健科接种肺炎疫苗。2周后患者的咳嗽逐渐缓解，2年后随访，听诊双肺喀喇音、捻发音明显减少，呼吸频率16次/min。 提供老龄人口预防骨折的服务 在一次门诊中，笔者曾遇到一位男性高血压患者，81岁，走路摇晃，移动缓慢。经了解其患有双膝骨关节炎，但是不愿意接受手术。笔者问患者，“走路不稳了，为什么没有拄拐呢？”“感觉自己还不老，怕人笑话啊！”笔者给他讲述以前的一位老患者的故事：88岁老人，一辈子没得过大病，就是一天晚上不慎跌倒，造成股骨颈骨折1周就故去了，多么可惜啊！听了故事后，这位患者接受了笔者的建议，开始拄拐，预防骨折，3年来行走平稳，安然无恙。 提供早期心血管保护的服务 门诊中，一位65岁的糖尿病男性患者自诉：夜间间断发作左前胸憋闷、心悸2周，服用速效救心丸可以迅速缓解。笔者怀疑是冠心病。 为患者行静息心电图与行走6 min以后心电图检查，发现下壁导联有动态性ST-T改变，提示有活动性心脏缺血。给予阿司匹林、他汀及麝香保心丸治疗，4周后症状缓解，复查心电图，运动前后无异常改变。 提供预防肺栓塞的专业指导 一位82岁的女性患者，既往体健，无慢性病史，下雪天外出后发生骨折，诊断为左侧股骨粗隆间龛入性骨折，骨科医生为其设立家庭病床，定期上门随访，调整牵引固定，嘱卧床3个月可愈。患者与家属非常配合，局部疼痛在2周后明显减轻，饮食、二便均正常。但是出乎意料的是，在卧床满3个月拆除牵引起床的瞬间，患者发生晕厥，继而呼吸停止，尸体解剖为急性肺栓塞。 实际上，这样的案例屡见不鲜。吉林大学李新妙发表的文章显示，深静脉血栓形成是肺栓塞最主要的危险因素。2016年10月20日发表于《新英格兰医学杂志》的一项前瞻性研究，在意大利11家医院纳入560例首次晕厥入院的患者中(平均年龄76岁)，评估了肺栓塞的发生率。根据Wells评分低以及D-二聚体阴性结果，330人(58.9%)排除了肺栓塞的诊断。余下的230人接受了CT肺血管造影或肺通气灌注扫描，97人(42.2%)发现肺栓塞。肺栓塞在首次晕厥入院患者中的发生率为17.3%。 临床全科工作中，经常会遇到骨折患者要求给予家庭病床服务的请求，及时给予预防肺栓塞的专业指导非常重要。可通过在给予预防深静脉血栓形成药物风险评估后，主动给予低分子肝素、阿司匹林及氯吡格雷等相关药物。定期给予床旁下肢静脉超声评估，监测血D-二聚体水平，监测是否有静脉血栓形成，以便及时处理，把肺栓塞风险降到最低。 给予糖尿病、高血压患者早期肾脏保护的指导 对于糖尿病、高血压等慢性肾脏病高发人群，在评估高血压、糖尿病、心血管病风险的同时，应给予眼底情况与肾脏损害情况的评估，包括眼底照相、血肌酐水平及肾小球滤过率、尿常规、尿微量白蛋白定量、血常规、肾脏超声等检查。并给予治疗性生活方式指导，如低盐、低脂肪、优质低蛋白饮食等，把肾损害的风险降到最低。 全科门诊非常繁忙，各种病症混杂存在，提供预防医学服务的方式应以个体化、随机化为特点。“机会永远留给有准备的医生”，但必须是有非常强烈的预防医学理念与临床技能的医生。
作者：北京顾湲家庭医生工作室全科医生 黄萍
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