编者按
最近有件大事，就是葛兰素史克公司(GSK)的2价宫颈癌疫苗，准确地说是人乳头瘤病毒(HPV)疫苗，在国内正式上市。针对这件事，很多网友提出质疑，认为目前上市的宫颈癌疫苗是一个完全被淘汰的产品。包括很多基层医生也有这样的疑惑：这个疫苗到底是不是被淘汰的？能不能有效预防宫颈癌？打了疫苗以后还需不需要做宫颈癌筛查？
其实这些质疑并不新鲜，在去年2价宫颈癌疫苗刚刚被国家管理部门批准的时候，网上就流传了一篇10万+的文章，叫做《这个花了10年批准的防癌疫苗，却是被淘汰的版本》，文中质疑我国政府部门花了10年时间却批准的是一个被国外淘汰的疫苗，让老百姓的健康白白受损。为了解答这些疑惑，今天来谈谈上市的2价疫苗真的是淘汰的吗？10年时间真的是浪费百姓的生命吗？疫苗上市后基层的医务人员可以做些什么？
质疑热点
质疑1 到现在还没有一种可靠的检测手段能够从没有异常症状的人身上查出HPV病毒，所以感染HPV是一件非常可怕的事情！
实际上，在无症状的感染者中发现HPV的方法早就有了，而且批准使用的时间基本和全球同步。HPV检测有定量和定性2种方法。定量方法最常用的是HC2，全国大一点儿的医院基本都能做；定性方法主要是人乳头状瘤病毒(HPV)分型检测，全国很多医院也都能做。现在HPV分型检测已经成为了主流技术。
所以，现在有很可靠的方法可以从没有任何症状的人身上查出病毒。
质疑2 对于像中国这样体检意识不高、医疗体系又承担不了全员宫颈检查的国家，疫苗是最简单有效的预防宫颈癌办法！
从公共卫生的角度，疫苗不是我国这样的发展中国家“最简单有效的预防办法”，宫颈筛查才是。
疫苗上市后价格目前还比较昂贵，大部分地区单支780元，完成整个免疫流程(3针)需要2 000多元。而常规的宫颈癌筛查只需要100～300元，谁更经济有效？
国外的大规模调查发现，疫苗接种率最低的人恰恰是筛查也做得最差的人，美国的疫苗接种率连50%都不到。连体检意识都没有的人，你能指望她花几千块钱打疫苗？有人说“医疗体系承担不了全员宫颈筛查”，那么几乎所有大一点儿的医院都能做宫颈超薄细胞学(TCT)检测，三甲医院都能做HPV检测，国家还经常组织基层公益性质的普查，这足以说明我们的医疗体系完成全员筛查的能力是有的。
另外，注射疫苗后宫颈的筛查一样不能少，难道注射疫苗后医疗体系就不用承担全员宫颈筛查了吗？
质疑3 上市的希瑞适(Cervarix)是预防种类最少的疫苗。默沙东的佳达修(Gardasil)在它之前出现，却是更先进的4价疫苗，能够预防6、11、16、18 4型病毒。
虽然目前上市的HPV疫苗主要针对HPV16和18型，但是它对HPV31和45也有保护作用。再来看4价的佳达修疫苗，对于宫颈癌能保护的也只是HPV16和18型。它另外能保护的HPV6和11型主要引起尖锐湿疣，并不致癌。
仅仅比较对HPV16/18的保护效果而言，2价疫苗因为采用了更加先进的免疫佐剂，所以保护效果(抗体滴度、持续时间)要好于4价疫苗。所以，2价疫苗和4价疫苗各有优缺，
目前认为最好的疫苗是9价的佳达修9，能够保护最常见的几种高危型HPV，对HPV病毒的覆盖是最广的。但是佳达修9在2014年才刚刚被美国批准，2015年才刚刚被欧洲批准。在我国上市时间还不可知，预期也在5年以后。对于急切希望保护HPV感染的人群而言，没有必要等待9价疫苗上市。
质疑4 等了10年的这个疫苗，能够预防的仅仅是可能引发子宫癌的病毒中的一部分，不仅不能涵盖所有高危的致癌病毒型号，甚至连大部分中国人最常见的几种HPV病毒也抵御不了。
按照我国的流行病学资料，我国高危型HPV感染类型以16和18型为主，这2个类型占到70%。虽然我国感染者中52、58型也相对常见，但是在致癌能力上和感染面上还是无法和16、18型相比。
因此，上市的2价疫苗能够抵御中国人常见的几种HPV感染。
质疑5 今年已经是疫苗应用的10周年，当其他国家早已把它纳入国民医疗体系，成为了公民健康权最基本的保证，中国才刚刚引进最基础的型号。
用疫苗能抵挡几种病毒来决定疫苗是不是“最基础的型号”是不科学的。全球没有一个指南或者规范说2价疫苗是最基础型号。如果2价疫苗真的是已经(或是即将)淘汰的疫苗，那么合理的做法是我们应该等待更好的疫苗到来。在美国，2、4、9价疫苗都有提供，但是美国妇产科学会对HPV疫苗的说法是：不建议为了等待任何一种疫苗，而延迟现有疫苗的接种(ACOG157号声明)。
也就是说，如果符合疫苗接种的条件，不需要为了等待一个更新的疫苗而延迟接种现有疫苗。当然，美国因为9价疫苗上市一段时间了，导致2价和4价疫苗逐渐减少。但是在不能提供9价疫苗的地区，2价和4价疫苗依然发挥着重要的作用。
质疑6 “宫颈癌疫苗的发明者有一位中国科学家，但是在中国，人们依然在各类生殖癌症的阴影下，过着听天由命的日子！”
这几年宫颈癌发病的下降是疫苗的功劳吗？不是！
从20世纪90年代开始，美国人宫颈癌持续下降，目前宫颈癌的发病率只有中国的1/8左右。但是这个下降早在疫苗出现前就开始了，为什么？因为有了规范的宫颈癌筛查！
事实上，宫颈癌疫苗最早上市到今天也只有10年时间，而宫颈癌的发病是十几年甚至几十年的事情，目前并没有发现疫苗真正引起了宫颈癌的减少，因为这个效果要注射疫苗后十几年甚至几十年才能看到。在我国北上广这样的大城市，宫颈癌发病下降也是TCT等筛查手段逐渐推广的结果，而不是疫苗的功劳。
没有疫苗我们真的就对癌症听天由命了吗？当然不是！TCT、HPV检测是比疫苗更加重要的宫颈癌防治措施，只要规范的进行宫颈癌筛查，一样可以将宫颈癌扼杀在萌芽中。
专家意见
2价疫苗不如4价疫苗？
研究发现，2价疫苗虽然覆盖的HPV类型少于4价疫苗(对高危型HPV的覆盖是一样的)，但是免疫持续的时间要长于4价疫苗。研究证实，2价疫苗在注射8.4年时的保护效果依旧很好，但是4价疫苗的针对HPV18的抗体在达到峰值后迅速下降，有35%的人在接种4价疫苗5年后已经检测不到HPV18的抗体。
对于4价疫苗能够额外保护的HPV6和11 2种低危型病毒，其抗体水平可以在峰值后迅速下降到自然水平。也就是说，4价疫苗对HPV6、11这2种病毒的保护时间是比较有限的。
其他国家医生对2价疫苗的态度如何？
说一个疫苗不如另一个疫苗，不能看一些简单的指标，一定要从疫苗原理、覆盖毒株、免疫原性、免疫持续时间、交叉保护、不良反应等多个方面来判断。没有任何一篇公开发表的文献认为2价疫苗就是“淘汰”的疫苗，或者认为4价疫苗就优于2价疫苗。笔者曾就这个问题问了一些国外的同行，大家普遍认为9价疫苗优于4价和2价疫苗，但是2价和4价孰优孰劣，仁者见仁智者见智。
HPV终于上市，是不是我们已经做得很好？
虽然前面笔者坚决支持了2价疫苗，但是我们还有很多可做的事情。比如：疫苗的临床验证流程能不能在保证科学性的情况下再简化一些，是否一定要坚持看到宫颈癌前病变的下降，尽管这个指标更加严谨和科学？药监部门的审批流程能否更加优化，审批人手有没有增加的空间，争取更快的上市时间？这个问题恐怕更大了一些，涉及到很多系统性问题的解决，但是如果我们能够解决这些问题，那么我们不用等10年就能获得相同甚至更好的结果。
对HPV疫苗之我见
笔者认为，9价疫苗是更加值得期待、更加看好的疫苗，但是这个疫苗太新了，还需要更多的观察。2价和4价疫苗各有优劣，谈不上谁比谁更好。在9价疫苗没有上市的时候，2价疫苗同样是很好的疫苗。
更重要的是，HPV疫苗虽然有助于降低宫颈癌的发生，但是预防宫颈癌更重要的是规范的筛查。“没有疫苗就是暴露在癌症之下”纯属信口雌黄！没有机会注射疫苗的朋友不要灰心，只要做好定期的宫颈筛查，宫颈癌一样可以远离你。反之，注射疫苗后如果放弃了定期的宫颈筛查，那么依然暴露在宫颈癌的风险之下。
应对宫颈癌，基层医生能做些什么？
首先，基层医生要对这个疫苗有信心，尽管它不是目前最好的宫颈癌疫苗，但是在国情面前也不失一个好的选择。我们应该鼓励符合接种指征的女性接种疫苗。但接种疫苗以后，宫颈癌的筛查(包括TCT和HPV检测)仍然要按照规范定期进行，切不可因为注射了疫苗而放松甚至放弃筛查。
总结
即将上市的2价疫苗并不是什么被淘汰的疫苗，尽管它有自己的不足，但是也有它的优势，和4价疫苗相比各有优缺。新一代9价疫苗理论上超越了前代疫苗，值得期待，但是不需要为了等待9价疫苗上市而放弃注射2价疫苗。
疫苗是好东西，但不是预防宫颈癌的“终极杀器'。相反，做好宫颈癌的筛查更加重要！
温馨提示
希瑞适是国内首个获批的宫颈癌疫苗，适用于9-25岁女性。关于最佳的接种年龄，目前世界上并没有统一的标准。根据各国的指南，一般11岁以后可以接种，最早9 岁时可以开始接种，越早接种保护效果越好。③疫苗将采用3 剂免疫接种程序，类似于乙肝疫苗的接种流程，第1～2剂间隔1个月，第2～3 剂间隔5个月，3剂接种完毕大约需要半年的时间。④已婚、已育、有性行为的女性都可以接种宫颈癌疫苗，但在发生性行为前接种的效果最佳。
日前，首批进口的希瑞适已通过中国相关质检部门的检验放行，现正供应全国市场。和其他疫苗一样,各城市社区卫生服务中心可提供接种。
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