患者,32 岁,战士,连长诉长期精神差,因头昏、咳嗽、咳痰、发热 10 余天,加重 1 天入院。
入院前 10 余天,患者外出活动后出现头昏、全身乏力、咽痛、阵发性咳嗽、畏寒发热症状,自测最高体温 38℃,偶感头昏、心悸、恶心,无呕吐。
在我院门诊输液 4 天(具体用药不详),患者上述症状缓解不明显。1 天前患者出现咳嗽、咳痰增多,间断发热,体温 37~38℃,感头昏、全身乏力,遂入院。
入院时体温 37.5 摄氏度,P:96 次/分,BP117/77 mmHg;查体轻度黄疸,浅表淋巴结无肿大,脾大,约肋下 3 cm,余未见特殊异常。入院时胸部 CT 未见特殊异常,血常规提示中性比率升高,无贫血,肝功能肝酶谱正常,胆红素升高,尿常规正常。予以头孢西丁治疗 3 天,并同时以阿拓莫兰及思美泰保肝退黄治疗。
患者一天后体温恢复正常,未重复发热。黄疸一直未退,患者自觉乏力、头昏症状无改善,余症状消失,辅助检查提示胆红素较入院时升高,以总胆和间胆升高为主,总胆红素 92.6,直接胆红素 7.5,间接胆红素 85.1。肝酶谱仍正常,患者目前已入院 10 天。
目前考虑患者为高胆红素血症原因待查:1. 溶血性黄疸?2. 先天性非溶血性黄疸?3. 病毒感染所致?
主要检查:
1. 胆红素升高,以总胆和间胆升高为主;
2. 肝功能正常,甲乙丙丁戊肝均无异常,胸部 CT 无异常;肺功能提示支气管舒张实验阳性。
3. 尿胆原和尿胆红素正常,无尿血,血常规正常,无贫血及血小板异常;
4. 上腹部 CT:肝右叶钙化灶,脾脏增大。B 超检查结果类似。
5. 头颅 MRI 未见特殊异常。
6. 血常规正常,血培养无细菌生长,血中疟原虫检查阴性。甲状腺功能正常,C 反应蛋白、PCT 正常,抗 O 类风湿因子检查正常。
现请教问题:
1. 患者胆红素升高考虑为何种原因,需做什么进一步检查明确诊断?
2. 下一步治疗如何进行?
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