（第17次急性疾病质量倡议（ADQI）共识工作组）
昆明医科大学第二附属医院 重症医学科 朱炜华 译
大连市中心医院 重症医学科 崔嵩 校
摘要
对于急性肾脏损伤（AKI），什么时候、哪些患者应该开始连续肾脏替代治疗（CRRT）仍然是一个存在争议的问题，全球各地的临床实践差异性较大。甚至在一个国家内，具体的临床实践以及相关推荐意见也并非一致。在本篇文章，我们提出了CRRT治疗时机及患者选择的一致推荐意见，这是来自于2016年第17次ADQI会议关于“精确CRRT”的内容。我们希望这些推荐，可以有助于建立AKI患者CRRT治疗的最佳临床实践和治疗标准。在推荐内容最后，我们也识别和强调了那些尚不确定的内容，提出关于未来研究的建议。
前言
CRRT的具体治疗模式存在巨大差异。总的来说，CRRT是主要应用于重症监护病房（ICU）患者。然而，2项患者水平流行病学研究，治疗模式调查和几项大型病例研究的结论已经表明，CRRT的具体实践存在巨大差异。1996年，Mehta 和Letteri调查了美国2000名肾病学家，发现急性肾衰患者使用CRRT的比例不到25%。虽然欧洲不同国家间CRRT使用率也存在差异，但总体在欧洲CRRT的应用更为普遍，如在澳大利亚CRRT即是急性肾衰的主要选择（＞90%）。
通常，是否使用CRRT不仅受到医生理念的影响，还受到一些患者或者组织特性的影响。患者特性可能包括年龄、性别、种族、疾病严重度及合并症。组织特性变化则根据国家、协会类型、ICU类型、医师或保险提供者类型而定。然而，在影响CRRT使用的这些特征中，协会所发挥的作用尚不完全明确。此外，也需要更大的流行病学研究，去证实什么是决定CRRT临床实践模式最重要的因素。
方法
ADQI就如以前所描述的一样。
2016年6月在意大利阿齐亚戈举行了3天共识讨论会，会议邀请来自成人和儿科的肾脏病学、危重病学专家参加。根据现有证据讨论当前实践原则。采用修正的Delphi法形成共识。会议之前我们已经确定形成共识的基本问题。同时在会议前，工作组已经完成文献检索，总结了现有理论，寻找可用于未来研究的分歧。核心的问题或概念已经确立，供会议期间全体ADQI共识组成员讨论；一系列会议和讨论，最终提炼出这些概念。工作组文献检索时使用以下术语：肾脏替代治疗与AKI、急性肾衰竭或连续静脉静脉血液透析、连续静脉静脉血液滤过、血液透析、SLED、超滤或“体外的”。5个核心问题最终被提出（表1）。
表1.提出的问题
（1）什么时候开始急性RRT？（包括AKI和非AKI适应症）
（2）对于某一特殊患者，为了纠正需求-能力失衡，什么是最恰当的治疗？
（3）RRT应如何整合到其他体外治疗之中？
（4）什么时候应该考虑转换治疗模式（CRRT、IRRT或混合治疗）？
（5）患者应如何脱离RRT？
结果
什么时候开始急性肾脏替代治疗（Acute Renal Replacement Therapy）？
共识声明1.1： 当代谢和液体需求超过肾脏能力时，应该考虑急性RRT。
过去的20年，广泛接受的急性肾损伤定义，已经从风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾脏疾病的标准，发展为AKI网络分级和KIDGO标准。以上均是基于血清肌酐（SCr）变化和/或尿量减少。AKI的严重程度包括3个阶段，与患者住院期间和1年病死率相关。但AKI严重度并非RRT治疗的适应症。事实上，许多AKI患者甚至包括3期的患者，无须RRT也能自然恢复。另外，一些患者具有RRT的紧急治疗适应症（例如高钾血症、液体过负荷），但其未达到AKI2期诊断标准。AKI患者开始RRT治疗，大量的因素需要考虑（表2）。
表2 RRT开始需考虑的相关因素
疾病严重度和发展
AKI严重程度和趋势
电解质和酸碱平衡失调的严重度
液体平衡和液体过负荷的症状
存在AKI/液体过负荷导致的器官功能障碍
RRT的必要性
无RRT，肾脏功能早期恢复的可能性
AKI/液体过负荷引起的潜在并发症
伴随的急性器官功能障碍
RRT的风险
血管通路
血流动力学不稳定
感染
微量元素/水溶性维生素/药物的清除
患者约束
其他因素
患者及家属愿望
总的治疗目标
设备和护理人员的可用性
医疗费用
截止目前，关于RRT开始时机的研究，仅有一些小规模RCTs，大部分是观察性和队列研究。大部分观察性研究得出结论，如果RRT更早开始，那么接受RRT治疗的患者预后更佳。然而，这些研究存在较高偏倚风险，因为其并未纳入未行RRT治疗的对照组患者。同时一部分患者（特别是那些“早期RRT”患者）可能接受了不必要的RRT治疗。最近一项回顾性研究，纳入了未行RRT治疗的对照组患者、并进行倾向评分匹配，其结果显示， RRT组患者病死率更高，特别是那些AKI严重度更低的患者。由于临床实践中大多数AKI患者不会进行RRT，对于那些应该接受RRT治疗患者来说，现存研究及相关分析并不能提供充分的指导。最近一项使用倾向评分匹配的分析表明，AKI患者发展到严重氮质血症时（SCr >4.2 mg/dl）才能明显受益于RRT治疗。很明显，这并不能解决一个难题，就是可能从RRT中获益最多于的患者却并不容易在早期被识别，实际上这一阶段患者的获益可能是最多的。
在2015、2016年，3项大型RCTs结果公布。“早期”和“晚期”RRT根据KIDGO标准定义；其中2项研究纳入额外的AKI生物标记（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL--中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）。其中Wald研究纳入100名AKI 2期患者，这些患者NGAL ≥ 400 ng/ml。患者存在严重疾病（SOFA评分），90%以上接受机械通气和升压药物治疗。对于“快速”组患者，符合纳入标准后12h内即开始RRT；而“标准”组，满足所谓的“经典适应症”才开始RRT，即高钾血症、酸中毒和严重呼吸衰竭。2组患者病死率无差异。大约30%“标准”组患者未接受RRT。与此相反结论的是，Zarbock等完成的一项单中心研究，将231名AKI 2期、NGAL ＞150 ng/ml的患者随机分为早期vs晚期RRT，主要是心脏术后患者，平均SOFA评分16分。病死率分析发现，AKI 2期8h内开始RRT的早期组是35%，低于AKI 3期12h内开始RRT的晚期组。晚期组仅10%未接受RRT。截至目前，一项调查RRT时机的最大型多中心RCT，共纳入620名患者，其平均SOFA评分为11分。其主要的第一治疗模式是间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD，55%）。“早期”组为AKI 3期6h内接受RRT患者，“晚期”组是患者满足“绝对”适应症后开始RRT，即高钾血症、酸中毒、少尿＞72h、尿素氮>110 mg/dl或者肺水肿。两组患者病死率均在50%左右，无显著差异。然而，60%“晚期”组患者未接受RRT。重要的是，“晚期”组患者中接受RRT者病死率更高（62%），而另外未接受RRT治疗患者的病死率甚至低于“早期”组患者。
液体过负荷与预后之间存在明显相关性，但其中的因果联系尚未得到证实。对于一部分特定患者来说，利尿剂可以有效预防和纠正液体过负荷（比如急性肺损伤或充血性心力衰竭），但对于危重症患者来说，其耐受液体过负荷的生理储备有限，常需要RRT治疗。这对于那些存在心脏和/或呼吸问题的患者，尤为重要。
基于现有证据，RRT开始的决定，应该是个体化的，不应单独基于肾脏功能或AKI阶段，而不考虑临床具体病情。假定肾脏功能有限，因此RRT开始可以促使肾脏功能满足机体需求。机体需求的增长导致不平衡，除非快速纠正这种状态，否则将进一步带来其他器官功能障碍。机体需求与肾脏能力之间，预计或已经存在明显缺口时，RRT治疗应该被考虑（图1和2）。与此类似，假如这种缺口减小，“观察和等待RRT的策略”可能是合理的。这就意味着在具体临床实践时，当患者机体需求高，即使处于较低AKI阶段时，RRT应该被考虑（表3）。与之相反，即使患者处于AKI 3期、但代谢和液体需求是低的或正在减少，可能并不需RRT。
图 1 机体需求和能力--一种概念模型
图2显示4种状况。竖条代表机体总需求，包括慢性病（蓝色）、急性病（橙色）和溶质/液体过剩（绿色）。上2张代表非RRT情况下—左侧显示AKI早期好转，右侧为肾功能进行性恶化，导致肾脏能力和机体需求之间的差异增加。下方2张图解说明RRT的效应（虚线），其中左侧图显示：早期（E）或晚期（L）开始RRT，以及2种不同的机体需求-肾脏能力差异模式；右侧图显示：高的潜在疾病负担带来的变化，以及第2天开始CRRT并在第4天转为IRRT（虚线C-I），或第4天开始IRRT（I）两种治疗模式。
表 3 基于潜在机体需求和肾脏能力的RRT支持
机体需求
能力
举例
高
正常
肾脏功能正常患者处于高代谢状态
高
低
AKI或CKD患者处于高代谢状态
正常
低
AKI或CKD患者处于正常代谢状态
低
低
AKI或CKD患者营养不良
CRRT的非AKI适应症
对于液体过负荷患者来说，CRRT是一种清除液体、获得目标液体平衡的有效方式，包括那些充血性心力衰竭（CCF）或急性肺损伤。不论是否到达AKI标准，液体过负荷都应该视为一种机体需求-肾脏能力失衡的实例。
实际上，液体过负荷是CCF患者入院或转入ICU的常见原因。其治疗选择包括药理学方法和使用体外技术机械性液体清除。选择使用单纯超滤(UF)或RRT，取决于需要是单纯清除液体，或是清除液体与溶质。关于单纯UF用于CCF患者的相关研究，其结论并不一致。
RRT也可有效清除生物活性物质，包括细胞因子，但目前仍无充足证据推荐常规使用CRRT治疗sepsis。实际上，一项关于严重脓毒症患者早期连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）与标准内科治疗的比较研究结果显示，CVVH并不改善预后。最后，关于可透析/可滤过药物或毒素导致的中毒，因这些特殊物质被清除，RRT可以发挥治疗作用。
共识声明1.2：非肾脏合并症、急性疾病严重度及水、溶质负荷，决定了机体对肾脏功能的需求。
关于危重症患者，机体对肾脏功能的需求取决于3个主要因素：（ⅰ）基于炎症、血流动力学紊乱程度，大循环和微循环变化以及代谢性应激的急性疾病严重度；（ⅱ）溶质负荷及液体集聚的程度；（ⅲ）影响液体或溶质负荷耐受性的潜在慢性疾病（表4；图1）。
表4机体对代谢和水需求的影响因素
因素
影响
液体过负荷的程度
溶质负荷（比如尿素、肌红蛋白、氨）
急性疾病严重度评分
SOFA
SAPS
ISS
EuroSCORE
CRATE score
溶质负荷增加
动态平衡破坏
血流动力学受损
血管通透性增加
大循环和微循环功能障碍
慢性合并症
慢性心力衰竭
慢性肺疾病
年龄
慢性肝脏疾病
生理储备减少，液体过负荷耐受力下降
SAPS 简化急性生理评分；ISS创伤严重度评分；EuroSCORE欧洲心脏手术危险因素评分
CRATE score根据肌酐、乳酸和心肺转流时间及EuroSCORE的评分
共识声明 1.3：使用各种不同方法评价全部肾功能。肾功能变化及肾功能不全持续时间可以用于预估肾脏损伤。
静态肾小球功能可以通过各种不同方法测量。传统上，SCr和尿量常作为肾功能的替代指标。然而，它们并非是肾脏特异性，存在较大局限性。尤其是，SCr变化迟于肾脏损伤，而且不能明确损伤特性或解剖位置。正常肾功能患者，SCr小范围绝对值改变可能反映了显著的肾脏损伤，而对于预先存在慢性肾疾病（CKD）的患者来说，这种变化可能仅仅是生理学上的。类似的是，少尿可能是AKI的早期标记，但也可能是生理性的（特别是短时间少尿），仅仅反映低血容量而不是肾脏损伤。新的生物学标记物已经出现，可以在SCr升高或尿量减少之前提示肾脏损伤。胱蛋白酶抑制剂C已经得到研究证实，是一种反映CKD肾小球功能的生物学标记物，但对于AKI患者是否需要开始RRT，它并不能提供更多的帮助。几项研究结论显示，尿和血浆NGAL可以在SCr之前提示AKI发生。然而，类似于SCr，血浆NGAL不是肾脏特异性的，其浓度水平受到一系列疾病地影响。对于肾脏疾病，尿NGAL可能更具特异性。一些研究已经证实，NGAL可用于预测AKI严重度和对RRT的需求。尿胰岛素样生长因子限制蛋白7和金属蛋白酶2组织抑制剂是细胞周期停滞的标志，优于其他生物学标记物，可用于中-重度AKI进展的预测。这些生物学标记物可以用于预测AKI，但不能预测是否需要RRT。
目前实时测量肾小球滤过率（GFR）并不能常规开展。然而，这样的监测是可能的，几名研究者正在为此工作，就是为了发展常规临床实践中快速、敏感、可利用的实时GFR测量技术。实时了解肾脏GFR，不但可以早期发现AKI，而且提供了更佳的监测，可以识别出那些需要RRT治疗的患者。
共识声明 1.4：机体需求-肾脏能力的失衡是动态的，应该定期评估。
机体总需求包括了慢性疾病负担，急性疾病严重度和液体、溶质负荷。只有慢性合并症可以视为是不变的，疾病严重度和液体、溶质负荷是在不断改变的。因此，机体需求-肾脏能力的平衡也是不断变化之中（图 2）。为了这种失衡加剧时不耽误RRT治疗，或者失衡改善时避免RRT治疗，应该依据临床表现至少每天一次，评估这种失衡状态。
共识声明 1.5：由于患者需要多种类型器官功能支持，开始或撤离RRT的决定应该考虑到其他治疗。
对于多器官功能障碍的危重症患者，急性RRT通常会采用。这是纠正尿毒症、清除过多液体的有效方法，它被视为一种临时治疗策略，并通常与其他多器官功能支持技术联合使用。当决定是否开始RRT时，应该考虑到潜在的长期获益和风险，特别是那些多种合并症（表2）的衰弱和老年患者。老年患者是AKI发生的高危人群，而一旦发生AKI，将导致其CKD和终末期肾脏疾病风险，长期病死率，反复住院及病死率增加。那些幸存的、年龄≥85岁，接受RRT和1个以上重症护理操作（心肺复苏，鼻饲管或机械通气）的患者，平均5个月里即有差不多2月时间住在医院。对于这类患者，开始RRT治疗可以避免急性死亡，但却是以功能状态和生活质量减退为代价。幸存获益缺乏，以及其他的重要临床目标，诸如保持尊严、舒适度和生活质量，均应纳入决策制定过程之中。
对于危重症患者来说，急性RRT构成了一个完整的多器官功能支持，其必须结合其他生命支持治疗共同考虑。是否停止RRT的决定不应单独作出，而应考虑到其他类型器官支持的程度。如果整体治疗目标发生变化，以及其他非肾脏生命支持治疗撤离，那么开始或继续RRT治疗的价值通常较低。类似的是，在液体和代谢需求超过肾脏功能时，中断RRT治疗必然影响患者生理性耐受能力，这只能在决定中断其他器官支持治疗后考虑。
共识声明 1.6：一旦决定开始RRT治疗，即应尽快开始，一般不超过3h。
RRT开始需要受过培训、熟练的医护人员，双腔中心静脉导管置入及设备准备。因此，RRT的开始会有延迟。然而，重视系统管理可以避免更长时间的延迟。我们建议开始RRT的临床决定作出后3h内，应该进行RRT治疗。
未来研究的推荐：
⑴ 客观测量（临床模型和/或生物学标记物），以识别对肾脏功能的定量化需求。
⑵ 建立衡量肾脏功能（不仅是GFR）的方法，并在临床实践中得以验证。
⑶ 通过（1）和（2）研究进一步发展预测模型（可能包括新的诊断方法）。
⑷ 由于CRRT开始时机导致临床预后的差异，因此需要决定机体需求-肾脏能力失衡（大小和持续时间）的阈值。
⑸ 对各种侵入性器官功能支持治疗，需要研究患者选择带来的差异。
⑹ RRT开始的时间阈值需要确定，这将影响到以患者为中心的预后。
l 对于某一特殊患者，为了纠正需求-能力失衡，什么是最恰当的治疗？
共识声明 2.1:选择RRT模式取决于能力/技术可利用度、风险以及患者需求。
各种RRT模式提供不同的性能（图3），选择时最好能够满足患者个体化的需求。这种个体化的要求贯穿始终。另外，不同设备可提供的模式也不尽相同。
图 3 不同RRT模式的特性和风险（PD= Peritoneal dialysis腹膜透析）
RRT技术的选择也受到所在地技术可利用性的影响，而后者则由需求，资源（财力和人力）以及工作人员的培训、经验所决定。特别的是，大多数设备仅能提供有限的技术，对患者个体化需求“最恰当”的治疗模式只能来自于该设备的模式列表。最后，每一治疗模式相关的风险和负担也应纳入考虑之中。
共识声明 2.2:当患者对液体和代谢的波动耐受性差时，推荐CRRT模式。患者的恢复或活动应优先考虑，同时其可以耐受液体和代谢的波动，可选择间断和延长的间断RRT模式。
存在2种特殊情况可优先选择CRRT（而不是IRRT）。一种是颅内高压和/或急性颅脑损伤。关于这方面内容，自从2012年KDIGO AKI指南后(27)，我们未能发现任何新的证据。针对颅内高压患者，KDIGO引用了观察性研究数据，其结论是使用IHD增加颅内压（43）。同样Ronco等采用CT扫描评价颅脑密度，显示IHD后脑含水量增加，而在CRRT后无类似发现（44）。因此对于伴有脑水肿或脑水肿风险时，我们推荐使用CRRT。
第二种情况是血流动力学不稳定。这里再一次提及KDIGO指南，对于伴有严重血流动力学不稳定的危重症AKI患者，许多临床医师更愿意选择CRRT，这是由于缓慢地液体清除以及缺乏快速溶质清除导致的体液转移，具有更佳的血流动力学耐受性（27）。CRRT与IHD相比较，虽然循证医学meta分析尚不能明确血流动力学不稳定或低血压患者数量的差异，但CRRT患者治疗结束时MAP明显更高，升压药物加量情况也显著更少（45）。因此对于IHD治疗患者，当其血流动力学不稳定程度超过安全管理能力时，我们推荐使用CRRT模式。我们认为，临床识别是必需的，应确定血流动力学不稳定的阈值，以便于决定CCRT的应用，而在具体实践中这一阈值可能存在地区性差异。患者需要RRT治疗，但其不能耐受间断治疗时，CRRT是强制性的。
CRRT、IHD均可以获得充分的代谢管理，就生存率而言，都没有显示出更优于另一治疗方案（45-47）。然而，一些研究表明，初始RRT治疗模式的选择可能影响肾脏功能恢复以及AKI后透析依赖，这对患者、家庭及医疗保健系统，就幸存、生活质量及医疗费用多方面带来影响（48）。同CRRT相比较，是否IHD与更少肾脏功能恢复及更高透析依赖风险相关，这个问题在一项meta分析中被提出来，该项分析共纳入7项RCTs和16项观察研究（49）。观察性研究分析显示，同初始接受CRRT治疗比较，初始接受IHD的幸存者有着更高比例的透析依赖（RR 1.99; 95% CI 1.53–2.59;I 2 = 42%）。然而，RCTs分析结论显示，两组患者透析依赖比例无差异(RR 1.15; 95% CI 0.78–1.68; I 2 = 0%)。在该项meta分析之后，一项大型观察性研究结果公布，Wald等（50）报道，与初始接受IHD治疗比较，初始CRRT治疗与更低的慢性透析相关（HR 0.75；95% CI 0.65–0.87）。但是，这项分析纳入了一些仅能采用一种治疗模式的研究中心。在最近的一项单中心回顾性队列研究中，调查2000-2008年转入ICU并≥18岁的成年患者，共638名患者接受RRT（51）。使用多变量分析，初始接受CRRT同IHD比较，从第一次RRT治疗到90天、365天，患者恢复比例无差异(90天: OR 1.19, 95% CI 0.91–1.55, p = 0.2;365 天: OR 0.93, 95% CI 0.72–1.2, p = 0.55)。
共识声明 2.3：技术的可利用性由所在地管理及资源所决定，包括工作人员，工作人员的培训/经验、实验室支持及财政等因素。在技术的选择过程中，必须考虑这些因素。
在不同的医疗机构，关于RRT治疗费用的考虑变化很大。一项2010年研究表明，治疗费用的差异主要受到4方面影响（护理人员、液体、抗凝剂体外循环管路），理论上费用幅度是CRRT $3,629.80/天或更多，IRRT $378.60/天或更多。CRRT和IRRT之间的平均费用差是$289.60（四分位距830.8–116.8）每天（CRRT费用更高）。地区之间费用变化也较大。例如，在德国进行的一项关于缓慢低效透析(SLED) 与CVVH比较的RCT，每日费用分别是€96.8 和 €258.9。培训和经验也都是重要的，因为在那些患者很少的医疗机构，如果没有一个特殊的支持形式，将不能维持这种治疗能力。
未来研究的推荐：
（1）小型、准确、有效的研究应该进行，以比较不同技术对特殊类型的失衡和溶质清除的能力。
（2）大型的效力比较研究应该开始，该研究以患者为中心进行预后评价，预先明确患者人群，对那些可以有效纠正失衡状态的技术，做进一步研究。
（3）血流动力学测量（如MAP），作为以患者为中心的预后评价（如中风）替代指标，在急性RRT过程中应进一步细化及量化。
（4）一旦将替代指标进一步细化和量化，那么使用替代指标的RRT模式安全性研究应该进行（见研究推荐3）。
（5）急性RRT的成本效益研究应该包括上述研究推荐的1-4条内容。
l RRT应如何整合到其他体外治疗之中？
共识声明 3.1:需要其他体外治疗时，推荐CRRT模式，同时集成系统优于并联系统。
体外生命支持（ECLS）技术的发展扩大了多器官功能衰竭、心胸或移植术术后患者的治疗选择。ECLS的范围包括静脉-动脉（VA）或静脉静脉（VV）体外膜式氧合（ECMO），VA或VV体外二氧化碳清除(ECCO2R),心室辅助设备（VADs），体外肝脏辅助设备(ELADs), 血浆分离置换治疗,包括治疗性血浆置换（TPE）以及肾脏替代治疗（RRT）。临床上，RRT与其他形式ECLS的联合应用正在快速增加。然而，高质量的循证医学数据仍然缺乏，临床实践变化较大。
ECLS在呼吸衰竭
以前关于VA和VV-ECMO治疗的研究证实，AKI发生率超过70%，其中大约50%需要RRT。RRT可以通过引入滤器进入ECMO回路（集成系统），或者不依赖ECMO回路，通过独立的静脉通路（并联系统）而实现。无论RRT回路是集成到ECMO，还是各自独立的，CVVH、连续静脉静脉血液透析（CVVHD），连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）和缓慢连续超滤（SCUF）均可进行。
对于ECMO患者，CRRT提供了更为准确的液体管理，允许更为激进的营养支持方案，可能缩短ECMO持续时间。然而，同单独ECMO治疗比较，接受RRT和ECMO，溶血发生的风险将更高。
同时接受CRRT和ECMO治疗患者的预后主要取决于急性疾病。一项纳入43个观察研究、21,624例患者的meta分析显示，由于没有接受RRT治疗患者病死率增加，接受RRT治疗者病死率倾向于降低。在接受RRT患者中，RRT开始延迟越长，其死亡风险越高。幸存者中，肾功能恢复良好，独立于RRT、超过95%患者肾脏功能恢复。
RRT和ECCO2R技术的联合，与RRT 、ECMO联合相类似，其最优解决方案并没有明确的一致意见。最近的系统综述（包括2项RCTs和12项观察性研究）认为，关于此方面仍缺乏强有力的数据，尤其因为仅有的2项RCTs提前被终止。一项正在进行的研究结果值得期待，该研究针对ECCO2R与CRRT联合的安全性和有效性进行评价。
ECLS在心力衰竭
可植入左室VADs越来越多用于心脏移植过渡期或短暂急性心力衰竭。由于心脏收缩功能依赖于前负荷，谨慎地液体清除是重要的。如前所述，CRRT是首选方法。一旦患者血流动力学稳定，能够耐受液体状态波动，转为IRRT模式成为可能。
假如LVAD是植入式，并位于心包内或腹膜前，腹膜透析也是一个选择。接受延长IHD的住院患者，由于可增加血流感染风险，应避免长期使用临时透析导管。
ECLS在肝脏功能衰竭
对于肝病患者，选择IRRT或CRRT治疗方式，通常会根据患者的临床特征。哪一种治疗模式更具优势尚未得到证实，对于那些血流动力学和代谢不稳定患者，CRRT治疗的耐受性更好。对于暴发性肝脏功能衰竭患者，由于CRRT治疗颅内压的波动更少，其具有明确的适应症。
ELADs可分成2大类：非生物型和生物型。非生物型系统包括分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculation systems，MARS)和血浆成份分离和吸附（fractionated plasma separation and adsorption，Prometheus)。这些仅能提供解毒作用。与此相反，生物型ELADs联合血浆分离，充满人类或动物肝细胞的生物反应器灌流，可以提供肝脏的分泌、合成和代谢功能。
MARS和Prometheus设备可同时提供肝脏和肾脏功能支持。MARS系统通过白蛋白透析清除白蛋白结合毒素，同时也可提供标准的CRRT治疗。经过阴离子树脂交换、活性炭吸附后，其白蛋白透析液可再生利用。Prometheus系统分次将血浆分离，并使用高流量血液透析吸附清除毒素。
单途径白蛋白透析复合常规CRRT也是一种可行的方法，其在肝衰导致AKI、高胆红素血症患者中应用，已经显效。迄今为止，尚不能可靠证实，这些新的ELADs能够改善长期生存率，而正在进行的研究结论尚需等待。
RRT和血浆分离置换
选择性血浆分离置换已经发展为可以针对各种疾病的特异性分子，抗体或细胞元素。在TPE时，大约循环血浆容量1-1.5倍的血浆量被清除，并以白蛋白或凝血因子替换。目前一些新技术已应用于临床，包括低密度脂蛋白分离、双重血浆置换、冷却过滤法、免疫吸附、体外光分离置换和白细胞分离。同常规TPE比较，选择性血浆分离置换优势在于保留了其他重要血浆成分，如白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子。如果已经接受RRT治疗患者需要行TPE，可以采用并联或集成系统，后者是将TPE循环管路通过延长的管路连接到RRT回血管路之上。关于最佳技术，目前尚没有明确证据。
未来研究的推荐：
（1）多器官支持治疗的应用日渐增加，我们推荐更多研究关注联合治疗的风险和获益，应聚焦于安全性、有效性以及新技术的发展。
l 什么时候应该考虑转换治疗模式（CRRT、IRRT或混合治疗）？
共识声明 4.1:当机体需求-肾脏能力失衡或治疗目标已经改变，可以通过另一替代技术更好满足治疗时，应该考虑RRT模式转换。
AKI是一疾病谱，其范围从早期肾脏损伤到完全肾脏功能衰竭，AKI会影响患者，即使这些患者没有任何慢性病和危及生命的急性病（脓毒症，心脏外科、腹部外科和神经外科手术）。为了提供恰当、有效的RRT治疗，根据病情和个体化临床需求，对患者进行分层管理是必要的。
与初始RRT考虑何种最恰当模式的原则一样，当评价RRT治疗模式转换所带来的风险与获益时，也需应用同样的原则（图3和4）。除了IHD和CRRT，混合治疗如“持续低效（每日）透析”，“延长的每日透析”(EDD)和“延长的IRRT”（PIRRT）已经出现。它们将CRRT治疗的血流动力学稳定和IRRT治疗（可活动、促进康复、抗凝需求减少、费用更低）的优势结合在一起。这些治疗模式或是利用常规血透机，获得比传统IHD更长的治疗时间，或是利用常规CRRT机，但与传统CRRT治疗所不同的是8-12h的高剂量治疗。
图 4.AKI事件后肾功能的可能发展，包括RRT治疗模式转换。
目前仅有2项研究比较IHD和PIRRT。由于研究设计（干预研究 vs.观察研究），患者人群，疾病严重度的差异，以及样本量小，关于两种治疗方式中哪一种更具优势，不可能形成有力的推荐。
比较PIRRT和CRTT的研究证实，两者在血流动力学稳定性和溶质清除方面没有显著差异。一项单中心RCT，Schwenger等随机纳入232名外科AKI患者，使用SLED和CRRT治疗。两组患者在90天存活率上没有差异，但SLED组患者机械通气时间更少，输血更少，留住ICU时间更短。最近一项meta分析纳入7个RCTs和10个观察性研究，比较了1200名AKI患者行EDD和CRRT治疗的差异，结果显示当仅分析RCTs时，两组患者病死率无差异。然而，当分析观察性研究时，EDD则具有优势（RR 0.86; 95% CI 0.74–1.0; p = 0.05）。所有观察性研究的局限性在于，分配和选择偏倚的风险，以及缺乏根据疾病严重度的分层。例如，Wu等针对那些存在严重液体过负荷或血流动力学不稳定的术后患者，比较了SLED和CRRT治疗方式的影响，其结果显示，较CRRT组，SLED组患者具有更高的透后MAP。但是CRRT组患者脓毒症、机械通气的比例更高，该组患者病情更加严重。到目前为止，关于PIRRT的重要内容尚未达成共识，包括频率、持续时间和强度，也包括RRT设备类型。已发表文献中提及的治疗时间，从每隔一日6h到每天12h以上。临床实践中的变化，明显影响了治疗剂量，这也就可以解释临床研究结果间的差异。
未来研究的推荐：
（1）为AKI患者行PIRRT时，需要明确最有效的治疗方式。
l 患者应如何脱离RRT？
共识声明 5.1:如果患者肾脏功能已经充分恢复，机体需求-肾脏能力失衡状态减少（目前和预期）到可接受水平，或者整体治疗目标改变，RRT应该中断。
共识声明 5.2:为了确定肾脏功能不断恢复，推荐RRT期间监测尿量和SCr。
共识声明 5.3:对于那些需要多种器官支持治疗的患者，决定撤除RRT时也应该考虑其他治疗。
当肾脏已经充分恢复功能，可以达到机体对代谢、液体的需求，之前存在的需求-能力失衡得以纠正时，应该考虑中断RRT。促进肾脏恢复及便于患者脱离RRT的最佳治疗模式，目前尚不明确。CRRT结束后应用呋塞米并不能改善肾脏功能或缩短肾衰周期。但是CRRT中止后24h呋塞米引起的多尿，可以预测住院期间肾脏功能的最终恢复。
关于中断CRRT的具体实践，当前主要考虑的是恒定治疗剂量下SCr的下降或是尿量的增加。过去每日尿素排泄这一指标应用较少，但它是评价RRT中断的较好指标。一项观察性研究结果显示，该研究纳入2000-2002年23个国家的54个ICUs，每天400ml的自主尿量与80.9%的RRT成功脱离相关。对于接受利尿剂治疗的患者，每天2330ml尿量对RRT成功脱离的阳性预测值是87.9%。与RRT重新开始的患者相比较，成功脱离CRRT的患者预后更佳。一项回顾性单中心队列研究，纳入了法国大学医院ICU的60例患者，这些患者因AKI采用IRRT至少7天，其结论是尿素排泄超过1.35 mmol/kg/24 h，是ICU患者脱离IRRT的最好指标，其次另一指标是尿量超过8.5 ml/kg/24 h。每日尿素排泄和尿量的受试者工作特性曲线下面积分别是0.96和0.86。
急性RRT代表了一种生命支持形式。对于那部分患者，整体治疗目标已缓解、终末期护理、计划撤离生命支持治疗者，RRT中断也应考虑。
未来研究的推荐：
（1）如果脱离RRT的不同方式（如突然或逐渐或模式交替）会影响患者预后，未来研究对此应进一步明确。
（2）在RRT中断期间，是否采用药理学方法（如利尿剂或生长因子）可以改变预后，有必要进一步明确。
（3）预测肾功能恢复可能性的方法（生物学标记物和/或计算生物学），将有助于决定何时停止RRT，这些方法有必要进一步明确。
结论
我们推荐，开始，维持和停止RRT的决定应该根据患者机体需求-肾脏能力情况个体化考虑。我们的推荐可能有助于建立AKI患者CRRT治疗的最佳临床实践和治疗标准。未来研究有必要进一步检验和证实我们的观点。
