高血压空中课堂 | 访谈5: 如何看待固定复方制剂的使用率与血压达标率正相关？

2017中国高血压年会于9月21-24日在上海隆重召开，本次年会首次开创访谈直播间：高血压空中课堂，大咖云集，共话高血压管理的热点话题。

本期空中课堂邀请了四川大学华西医院的张新军教授主持，与广东省人民医院陈鲁原教授和北京协和医院严晓伟教授共同探讨固定复方制剂的使用率与血压达标率的相关性。

张新军教授：中国有近3亿高血压患者，但血压达标率低，大多数患者都需要联合治疗，根据指南推荐，可处方自由联合或单片复方制剂(SPC)，请问SPC用于高血压治疗的理论依据是什么？常用的新型SPC有哪些种类？

陈鲁原教授：SPC应用的理论依据是约70%的患者需联合用药，因高血压的发病机制复杂，单药降压只针对一个发病环节，难以降压达标，而联合用药可以针对不同的作用机制，协同降压使血压达标。

近年来，很多研究证实SPC与自由联合相比，可提高降压达标率、改善依从性、节约治疗费用、减少患者到门诊的就医次数，且配伍科学，很好地解决了患者的合理用药问题。

临床常用的新型SPC主要有两类：A(RAS抑制剂)+D(利尿剂)、A+C(钙拮抗剂)；三药联合的SPC(A+C+D)已经在欧美上市，用于治疗3级高血压和难治性高血压等。

张新军教授：针对国内高血压的防治现状，SPC用于治疗高血压的现实意义是什么？

严晓伟教授：SPC在高血压患者中的应用，在世界范围内都得到认可，在指南中有着非常重要的地位。从单药换成SPC，还是1片换1片，患者接受度更高，因此达标率也高，这是SPC在实践中的优势。在依从性非常好的患者中，SPC与自由联合的降压疗效可能没有显著差异，但在临床实践过程中，依从性好的高血压患者，比例极低。

张新军教授：SPC不是简单的制剂学的变化，而是高血压治疗理念的转变？

陈鲁原教授：王继光教授在SPC专家共识中强调：SPC的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择。

对于靶器官损害，有些医生不能合理地选择药物配伍，而SPC可以很好地解决这些问题。

 

严晓伟教授：SPC，1片药解决大多数高血压患者的问题！既往研究显示，SPC治疗高血压患者的达标率大都在70%以上。SPC的使用是高血压管理的大势所趋，随着SPC使用率的增加，高血压的整体达标率必然会提升。

 

张新军教授：传统SPC与新型SPC，应该如何取舍？

 

严晓伟教授：如果患者服用传统SPC，但存在靶器官损伤，一般会替换成新型SPC，或新型SPC联合另一种药物治疗。总体来说，应根据血压控制情况、有无靶器官损伤、合并症以及患者的需求等综合考虑是否替换。

陈鲁原教授：传统单片复方制剂存在优劣，有的甚至一天3次，存在依从性不佳的问题。

 

张新军教授：降低心脑血管事件是高血压治疗的根本目标，SPC降低高血压患者心血管风险的循证证据有哪些？

 

严晓伟教授：SPC在降压治疗中改善患者预后的临床试验并不多。典型的头对头研究如ACCOMPLISH，比较了不同SPC(A+C vs. A+D)用于高血压患者的疗效。此外，临床上更多的研究是SPC与自由联合的比较。

 

张新军教授：CHINASTATUS系列研究证实了SPC(A+C)在中国高血压人群的有效性。这样的研究结果是否可推广到更广泛的临床实践中？

 

陈鲁原教授：A+C SPC与A+DSPC相比，最大的特点是人群覆盖面广，疗效在多个亚组中得到证实。A+CSPC对靶器官损害有很好的保护作用，如伴蛋白尿、颈动脉斑块。

 

严晓伟教授：靶器官保护要强调剂量的问题，可能用1片含A的SPC+1片A；2片药即可起到降压和靶器官保护的作用。

 

张新军：常用的五大类降压药中，有数据显示，中国CCB使用率最高，约为60~70%，而利尿剂的使用率约为10%，那么，使用利尿剂包括含利尿剂的SPC的顾虑是什么？

陈鲁原教授：主要还是由于对利尿剂不良反应的过度担忧或者认识上存在困惑。低剂量利尿剂与RAS抑制剂联用时，不用过度担心低血钾，大部分患者低血钾发生率低，且对血脂无明显影响，糖耐量异常也不容易发生。总之，需注意利尿剂的使用方法和人群。

张新军教授：需联合治疗的高血压患者，可否首选A+CSPC？

 

严晓伟教授：如果医生担心利尿剂的安全性，理论上是可以普遍选择A+C的；但也不要谈利尿剂色变，A+D联合可降低不良反应。

 

张新军教授：SPC在临床实践应用的过程中存在的局限性或注意事项？

严晓伟教授：SPC的发展方向：以SPC为基础的联合用药，如SPC+A。特殊人群如合并CKD 4期患者，应慎重使用SPC。

 

陈鲁原教授：SPC的发展方向：靶器官保护，采用不同疗效SPC的联合，如(A+C)+(C+他汀)。