咳嗽、咳痰、胸闷、气短3天 ‖ ww2sxy520

病例摘要

一般情况：女，6岁。

主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气短3天

现病史：家长代述患者出生时因“感冒”在当地医院就诊。体格检查时发现心脏杂音，但由于患者家庭经济原因一直未进行进一步检查。患者平素易感冒，跑步、哭闹时可出现口唇明显紫绀。3天前受凉后出现咳嗽、咳少量白色黏痰，痰粘稠，不易咳出。自觉胸闷、气短，夜间不能平卧，自感发热（体温未测），无午后低热，无咯血、呕血，无饮水呛咳、声音嘶哑，无呕吐，今来我院就诊。

体格检查：体温37.8℃，脉搏122次/分，呼吸30次/分，血压105/65mmHg，身高80cm，体重12公斤。营养差，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床略显紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张。双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿啰音。心前区无隆起，可触及震颤，叩诊心浊音界扩大，心律齐，心率122次/分，胸骨左缘第3、4肋间及心尖部可闻及收缩期杂音， P2亢进。腹部平坦，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。  

讨论

目前诊断考虑？进一步需要那些检查？针对本病例采取的治疗措施？

Aishenzhong

左向右分流的先心病（如室缺、肺动脉瓣漏斗部狹窄、主动脉辦狹窄、大的房缺、三尖瓣关闭不全等），并伴肺动脉高压，心功能不全，双肺炎症？需查心脏彩超、血尿常规、胸片、脑钠肽前体、血气分析、必要时心脏MRI。暂对症治疗，确诊后对因治疗。

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患儿，女，6岁，咳嗽、咳痰、胸闷、气短，平素易感冒，运动可出现紫绀，查体心率、呼吸快，两肺有湿啰音，心脏扩大，胸骨左缘第3、4肋间及心尖部可闻及收缩期杂音，可触及震颤， P2亢进，双下肢水肿。据上述特点，目前诊断：肺部感染，先天性心脏病（室间隔缺损），心功能2级；进一步检查：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图、胸片、心脏彩超等。治疗：抗感染，强心、利尿 、扩血管，降低肺动脉压，吸氧、适当镇静，待明确先心诊断，择期手术治疗。

别看资料

一、目前诊断考虑：

1．先天性心脏病、法洛氏四联症？

2．支气管肺炎

3．左心功能不全

4．营养不良

二、进一步需要那些检查

1．血、尿、便常规、心电图；

2．生化：肝功、心功、肾功、离子、CRP、MP-AB、血糖、CK-MB；

3．肺DR、心脏超声。

三、针对本病例采取的治疗措施

1．积极控制感染；

2．休息、必要吸氧；

3．促进痰液引流。

此病人主要发病原因是先天性心脏病导致的肺瘀血，引起的肺内感染。

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6岁女性患儿，主要表现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，平素易感冒，运动出现紫绀，查体:营养差，心率、呼吸快，两肺有湿啰音，心脏扩大，胸骨左缘第3、4肋间及心尖部可闻及收缩期杂音，可触及震颤， P2亢进，双下肢水肿。综上所述，考虑患儿为先天性心脏病，左向右分流，肺动脉高压。本次由于感染，病情加重入院。患儿未接受过系统诊治，故进一步检查：1.血、尿、便常规、生化全项、心肌酶谱、血气分析，心电图、胸片、心脏彩超等。治疗:控制感染,降肺动脉压，减轻肺水肿，吸氧、适当镇静，待明确先心诊断，择期手术治疗。

Mydy

1.听诊胸骨左缘第3、4肋间及心尖部可闻及收缩期杂音，患者平素易感冒，跑步、哭闹时可出现口唇明显紫绀,考虑先心病。建议彩超确诊。

2．3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，痰粘稠，痰不易咳出，自觉胸闷、气短，夜间不能平卧，有发热体温未测，无午后低热，无咯血、呕血，无饮水呛咳、声音嘶哑，无呕吐，双肺底可闻及大量湿啰音（肺部感染）。是细菌还是病毒感染或是混合感染需要进一步生化检查确定。

结论

ww2sxy520

患者诊断为：完全性心内膜垫缺损

讨论

心内膜垫缺损也称为房室间隔缺损或房室通道缺损。胚胎期由于心室流入道的心内膜垫融合过程中的发育障碍所致，所包括畸形为房室瓣下大型室间隔缺损、近房室瓣平面上房间隔缺损、单一或共同房室瓣孔。根据房室瓣周围房室间隔组织的发育程度和房室瓣畸形的不同将心内膜垫缺损分为部分型、过度型、完全型。部分型心内膜垫缺损主要包括原发孔房间隔缺损和二尖瓣裂缺及其所致的不同程度的二尖瓣返流。

原发孔房间隔缺损如新月形，在房间隔下部和房室瓣上方。二尖瓣返流部位大多在前瓣裂缺处。完全型心内膜垫缺损包括原发孔房间隔缺损和房室瓣下方室间隔流入道缺损。一组房室瓣横跨左、右心，形成了上（前）和下（后）桥瓣。病人在室间隔嵴上形成一“裸区”。

完全性心内膜垫缺损分为三个亚型：A型最常见。指前桥瓣的腱索广泛附着在室间隔嵴上，能被有效地分为“两瓣”，即左上桥瓣完全在左心室，右上桥瓣完全在右心室。B型较少见。指左前桥瓣发出乳头肌附着在右侧室间隔上。C型指前桥瓣悬浮在室间隔上，没有腱索附着。完全型心内膜垫缺损易合并圆锥干畸形，如法洛四联症、右室双出口、大动脉错位，其中法洛四联症最常见，约占6%。其它合并畸形包括动脉导管未闭（10%），永存左上腔静脉永存（3%），弥漫性主动脉瓣下狭窄或残留房室瓣组织所致的左心室流出道梗阻。过度型心内膜垫缺损介于部分型和完全型之间，有两组明确的房室瓣孔，原发性房间隔缺损和房室瓣下方室间隔缺损。病人的室间隔缺损常位于流入道室间隔，在室间隔嵴上没有明显的“裸区”。

完全型心内膜垫缺损病人因心内四个心腔相互交通，存在大量左向右分流，右心室和肺动脉压与体心室压相等，从出生时就有严重的肺动脉高压，并进行性加重。患者常在出生后几个月内就出现明显的肺血管阻力增高。分流量小的病人症状可以不明显，仅在查体时发现心脏杂音。分流较大者随着生后肺血管阻力的下降，患者会出现大汗、呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染、生长发育迟缓、活动量受限以及充血性心力衰竭等严重表现。

完全型心内膜垫缺损病人生后早期即有典型的充血性心力衰竭症状，包括反复上呼吸道感染、喂养困难、体重不增、进食时出汗。体检发现心动过速、呼吸困难、肝大、心前区搏动增加。如果房室瓣反流明显，会听到响亮的收缩期杂音。胸片显示双室大和肺充血。心电图示双室肥厚、P-R间期延长、电轴左偏。