南京东南大学附属中大医院超声科 史进军 李嘉
使用机型：P50；探头:12L-A ；频率范围：3-17MHZ
患者：朱某，男，30岁
病史：因“颈腰背部疼痛7年，多关节痛加重2周“入院，近日，患者右足足跟红肿、发热，影响行走，予以控制病情等治疗，患者症状稍改善，但右足跟肿胀情况未见明显改善。
拟右踝关节超声检查以明确原因。
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超声所见
右踝关节探查：跟腱走形正常，纹理尚清晰，跟骨附着端处肿胀，局部厚约0.94cm，局部跟骨骨皮质缺损，跟骨后滑囊可见积液，深约0.6cm，内见少许低回声填充，CDFI及PDI: 示跟腱附着端，跟骨后滑囊、跟骨缺损处血流信号丰富。
余所探肌腱及韧带未见明显肿胀及撕裂。
前隐窝未见明显积液及滑膜增生。
图 1跟腱附着端纵切面（白箭头：增厚的跟腱附着端；黄箭头：跟骨缺损处；五角星：跟骨后滑囊炎）
图 2 跟腱附着端横切面（白箭头：增厚的跟腱附着端；黄箭头：跟骨缺损处；五角星：跟骨后滑囊炎）
图 3 双侧对比扫查（黄箭头：跟骨缺损处；RT：右侧；LT：左侧)
图 4 跟骨附着端处彩色多普勒图像（黄箭头：跟骨缺损处）
图 5 跟骨附着端处能量多普勒图像
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超声诊断
右侧跟腱跟骨附着端炎伴局部骨皮质破坏；
右侧跟骨后滑囊炎。
讨论
附着端炎：又称作附着点炎，指韧带、肌腱和关节囊插入骨部位的炎症，主流观点认为其是脊柱关节炎（spondyloarthrisit，SpA)的特征性改变。SpA患者因为附着端炎症的破骨和成骨作用，导致韧带和关节的强直。既往对附着端炎的诊断，以临床表现和X线诊断为主，但敏感性不高；MR成像分辨率较高，但费用较昂贵。由于附着端解剖位置比较表浅以及肌骨超声的不断发展，肌骨超声已成为附着端炎诊断的首选。
附着端病变在超声上主要表现：根据OMERACT定义，附着端病变在超声上主要表现为韧带或肌腱附着端异常低回声区和（或）附着端的增厚，可能会出现强回声的钙化；在两个垂直平面出现附着端骨质的改变，包含骨质缺损破坏、骨赘形成以及骨质不光整；在两个垂直平面可以观察到多普勒信号。目前常用格拉斯哥超声附着点评分系统（GUESS）对附着端炎进行系统评价，评价部位包括股四头肌肌腱止点、髌韧带起点和止点、跟腱止点、跖腱膜跟止点。
脊柱关节炎（SpA）：是以中轴、外周关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，该组疾病以强制性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）为原型，还包括了银屑病关节炎（psoriaticarthritis,PsA）、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等。
前面讲到了附着端炎是脊柱关节炎（SpA）的特征性表现，但是在实际工作中利用超声检查类风湿性关节炎（RA）、骨性关节炎（OA）的关节时经常也会碰到附着端炎，脊柱关节炎（SpA）、类风湿性关节炎（RA）、骨性关节炎（OA）三者的附着端炎有区别吗？在GUESS评价的5个附着端中，跟腱附着端又是处于何种地位？
在本病例中，你会考虑到何种疾病引起的附着端炎呢？
类风湿性关节炎（RA）：大多认为其是人体自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性的综合征，表现为外周关节的非特异性炎症。类风湿性关节炎（RA）的发病率女性高于男性。类风湿性关节炎（RA）的病理基础认为是关节滑膜和腱鞘滑膜的增生、充血以及滑膜血管翳的形成为主，表现为关节滑膜炎以及腱鞘滑膜炎，后者以腕部尺侧腕伸肌腱腱鞘炎多见，当然因为滑膜血管翳的作用也会出现局部软骨及骨皮质的破坏。
骨性关节炎（OA）：是关节软骨退变引起的一类老年性的关节疾患，主要表现为软骨的变薄、关节间隙的狭窄以及骨赘的形成，活动期能观察到关节滑膜的增生充血。骨性关节炎（OA）病人的跟腱附着端经常能观察到钙化以及跟骨骨赘，但是骨皮质的破坏很少发现。
脊柱关节炎（SpA）：好发于青年男性，其特征改变就是中轴和外周关节处附着端的炎症，由于炎症对骨的破坏以及新骨的形成，最终导致了关节和韧带的强直，理论上脊柱关节炎（SpA）的附着端炎发生率是最高的，但国内外多项研究结果却不相同。
杨金水等研究指出在脊柱关节炎（SpA）、类风湿性关节炎（RA）和骨性关节炎（OA）的病人中附着端炎的发生率差异没有统计学意义，但附着端肌腱的增厚和骨质破坏可能是脊柱关节炎（SpA）的特征性表现。
王婧玲等报道指出在中轴型脊柱关节炎（axSpA）肌腱末端病累计部位发生率由大到小依次为跟腱止点、股四头肌腱止点、髌腱起点、髌腱止点。因此，我们不难得到：跟腱附着端炎出现附着端的增厚及骨质破坏，排除明显的滑膜增生和骨质增生，首先考虑的就是脊柱关节炎（SpA）。
本病例超声表现完全符合跟腱附着端炎的表现，结合无明显滑膜增生、骨赘形成以及患者为年轻男性的病例特点，诊断脊柱关节炎（SpA）就不难了，至于到底是类风湿性关节炎（RA）还是银屑病关节炎（psoriatic arthritis,PsA），只要结合皮损的情况就可以了。
总之，肌骨超声对于肌腱末端炎的发现有很高的敏感性和特异性，结合临床及相关知识，能够比较清晰的给出病因学诊断。
参考文献：
1.Wakefiled RJ, et al. Musculoskeletal ultrasound including forultrasonographic pathology. J Rheumatol, 2005,32:2485-2487.
2.Balin V, et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower inspondyloarthropathy. Ann Rheum Dis, 2002, 61:905-910。
3.杨金水，等.脊柱关节炎患者附着点炎的超声表现.中华内科学杂志，2015，54:628-632.
4.王婧玲，等. 早期中轴型脊柱关节病下肢肌腱端病变的超声评估. 中国医学影像杂志，2016，24:627-631.
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