特殊情况下肺栓塞的处理

肺栓塞是栓塞物堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的疾病，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中最常见的血栓栓塞。肺栓塞死亡率占全死亡病因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。就全国而言，肺栓塞仍然是一个高发病率、高病死率、误诊和漏诊较多的疾病。

特殊情况下的肺栓塞并没有一个明确的定义。大多数专家认为，所谓的特殊情况下的肺栓塞是指肺栓塞本身或合并症的病情危重，情况特殊。我国通常认为，处于妊娠、哺乳期的肺栓塞，儿童、高龄人群的肺栓塞，合并内脏出血、心腔血栓、术后引起的肺栓塞，伴骑跨血栓的肺栓塞，以及高度怀疑不能确诊的肺栓塞，都属于特殊情况下的肺栓塞。

病例分享

患者男性，61岁，经商。特发胸闷、气促1小时余，SaO2：70-80%，EKG：考虑室性心动过速，BP：80/50mmHg。

既往史：脑梗死病史2次，2年前因冠心病行冠脉支架植入术，有高血压、糖尿尿病及下肢静脉血栓病史，长期口服华法令治疗。

诊断：急性左心衰，心源性休克

急诊处理：紧急电除颤一次

处理后心电恢复窦性心律，但神志不清，HR：60BPM，血压：80/50，心肺、腹部体检未发现异常，神经系统病理征（+）。

继续治疗：紧急气管插管、机械通气，升压药维持血压，紧急CT检查。

CTPA：左肺下叶前内基底段一小动脉附壁血栓，左右心房、心耳、左室心尖部附壁血栓，左右心房及左心室明显增大。

超出心动图发现，患者有冠心病、心肌梗死、缺血性心肌病，同时左右心房、左心室血栓，而且左室收缩功能明显降低，EF29%。患者心脏损害如此严重，那么下一步如何处理？溶栓？抗凝？手术治疗？还是介入治疗呢？

该患者右心房有血栓，患有严重的心脏病。同时患者左心房血栓，有脑血管意外病史、肝肾功能差。而且血栓很小，予以机械通气后可维持血氧，使用升压药可维持血压在正常范围。因此，该患者采用抗凝治疗，一周后好转出院。

随着二胎政策出台，妊娠、产褥期、哺乳期肺栓塞发病率有所增长。妊娠、产褥期是引发肺栓塞的高危因素，剖宫产者更为高危。那么该如何诊断及治疗呢？

妊娠合并肺栓塞的诊断

症状

呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥

体征

发绀、颈静脉充盈、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、下肢水肿

动脉血气分析

PaO2、PaCO2下降。晚期妊娠女性，卧位较坐/立位PaO2最多可低13mmHg

心电图

V1-V4导联ST-T改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞等

D-二聚体水平测定

妊娠女性D-二聚体常生理性增高，因此D-二聚体阴性，具有同样的排除价值。疑诊肺栓塞的患者，虽然D-二聚体阴性率低，仍建议常规检查。

症状、体征、动脉血气分析、心电图、D-二聚体等筛查后仍未确诊，可以进一步检查。

下肢血管加压超声

若诊断下静脉血栓，可行抗凝治疗，可不必进一步CT或V/Q。

超声心动图

对右心结构、功能进行正确的评估。若超声检查阴性，仍高度疑诊肺栓塞，需要进行确诊检查：V/Q 扫描，CTPA，MRPA（不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的MR技术尚不能常规用于肺栓塞诊断）。

妊娠合并肺栓塞的抗凝治疗方案

普通肝素

静脉注射，监测APTT；或皮下注射。

低分子肝素

皮下注射，疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月）；分娩前24-36小时暂停药；如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h。

溶栓治疗可导致胎盘破裂、早产、出血、死亡，但可以挽救生命。

对于哺乳期的肺栓塞患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠。

肿瘤合并肺栓塞的发病率是健康人群的4倍，化疗后则高达6倍。若行肿瘤手术治疗后，肺栓塞的发生率是健康人群的90倍。一般肿瘤合并肺栓塞预后较差，易反复。指南不推荐无症状的肿瘤患者进行常规筛查。