消化道出血最常见的原因是什么？如何诊治？

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真题回顾

男，45 岁，反复上腹痛 2 年，黑便 2 天，呕血伴头晕 4 小时。最适宜的止血治疗方法是

A、急诊手术

B、经胃镜止血

C、静脉应用血管加压素

D、冰盐水胃腔灌洗

E、口服凝血酶

【答案】：B

消化道出血

一. 定义

是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。

二. 出血部位

屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。

三. 病因

1. 上消化道出血：常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。

2. 中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、各种良恶性肿瘤等。

3. 下消化道出血：痣、肛裂、肠息肉、结肠癌等。

4. 全身性疾病：血管性疾病如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、SLE 等；血液病如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC 等；其他如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病。

四. 临床表现

消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。

呕血与黑粪：上消化道出血的特征性表现。

血便和暗红色大便：多为中或下消化道出血的临床表现。

失血性周围循环衰竭：急性大量失血后循环血容量迅速减少。

贫血和血象变化：急性出血者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。

发热：部分患者可出现低热，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在消化道被吸收。

五. 诊断

1. 确定消化道出血：需鉴别咯血与呕血；口、鼻、咽喉部出血；食物及药物引起的黑粪。

2. 出血程度的评估：

出血量 > 5 ml, 隐血试验（+）；

> 50 ml，出现黑粪；

胃内积血量 > 250 ml，可引起呕血；

出血量 > 400 ml, 可出现头昏、心悸、乏力等症状；

短时间内出血量 > 1000 ml，可出现休克。

3. 周围循环状态的判断：

体位性低血压，即由平卧改为坐位时，血压下降幅度 > 15~20 mmHg、心率增快 > 10 次/分，提示早期循环容量不足；

当收缩压 < 90="" mmhg、心率=""> 120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清时，则有严重大出血导致的休克。

4、判断出血是否停止：

有下列情况应考虑有消化道活动出血：反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄、肠鸣音活跃；

周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或暂时好转后又恶化；

Hb 浓度、RBC、Hct 继续下降；

补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高。

5、判断出血部位及病因

① 病史及体检

② 内镜检查：胃镜和结肠镜是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，多在出血后 24 h~48 h 内进行检查，可同时行止血治疗。

③ 影像学：X 线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起及凹陷样肿瘤；腹部 CT 对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。

④ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。

六. 治疗

1. 一般急救措施：

卧位、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；

严密监测患者生命体征，密切观察患者呕血与黑便、血便等情况；

定期复查Hb、RBC、Hct；

年老者行心电监护。

2. 积极补充血容量：抗休克、补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

3、止血措施

① 食管胃底静脉曲张出血：

尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、垂体加压素等药物治疗以降低门静脉压，从而止血；

当出血量为中等以下，应紧急采用内镜治疗；

对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在 72 h内行经肝静脉肝内门-体分流术；

在药物治疗无效的大出血时刻暂时使用三腔二囊管压迫止血，为后续的止血起「桥梁」作用。

② 上消化道非静脉曲张出血：

以消化性溃疡所致出血最常见，止血措施主要有：用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌；内镜治疗；内镜治疗不成功时可通过血管介入栓塞治疗；药物内镜及介入治疗仍不能止血者可行手术治疗。

③ 中下消化道出血

炎症及免疫性病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜肾等，大出血时可给予糖皮质激素、生长抑素或奥曲肽，少量慢性出血时给予 5-氨基水杨酸类。

血管畸形：内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗。

各种病因的动脉性出血：内镜下止血、肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。

不明原因反复大量出血：经内科治疗无效者，可手术治疗。

肠息肉和痔：前者多在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎止血。 

题目解析

患者长期出现上腹痛，近期出现黑便、4 h前出现呕血，考虑由于消化性溃疡引起的上消化道出血，目前已出现头晕，提示出血量 > 400 ml, 应该急诊行胃镜，可直视病变并进行止血。

在行胃镜治疗前，应纠正休克、补充血容量、抑制胃酸分泌治疗（常用 PPI 或 H2 受体拮抗剂）。

如有大量活动性上消化道出血（短时间内出血 > 800 ml）, 可先置入胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗后再行内镜治疗。

内镜治疗不成功、持续出血将危及患者生命时考虑手术治疗。