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1. 筛查更有效？

1934年 McGartney首先报道1604例创伤尸检报告，指出有6.1%的死亡病例由肺栓塞(PE)所致，此后有大量报道证实近20%的创份患者死亡与VTE有关。因创伤性DVT临症状无特异性，常在出现PE后才得以证实，西方国家报道70%以上的PE患者在死亡后才得以确诊，故有“寂静的杀手”之称。创伤性DVT的预防工作重点应前移、院内筛查及预防必须实施已得到共识，几乎所有指南均给予了很高的推荐级别。

我院将患者WELL评分>3分视为高危组，筛查方案：术前及出院前常规血管彩超；D-二聚体及纤维蛋白原降解产物动态监测敏感度达99%以上，对于不明确DVT发生时间者，判断其机化程度帮助较大；下肢深静脉造影(金标准)；其他检查(CT肺动脉造影等)。

我们2008年统计的创伤性DVT发病率为43.2%，不低于欧美国家。尽管围术期予常规抗凝、下肢循环驱动泵等系统预防措施，使发病率至10%，但是仍在较高水平。我们认为，在没有很好的DVT高危预警的条件下，筛查可能是早期诊断无症状DVT的有效措施，以达到积极预防PE的目的。2016年笔者数次与美国相关专家交流，目前他们主要采取的也是筛查措施。

 2. 要否使用滤器及如何选择？

滤器使用适应证一直是学术争论的焦点，指南共识认为：①你的决定基于你所使用的滤器类型；②如果PE风险是暂时的(创伤或外科手术)，应该使用临时性、可选择性的腔静脉滤器；③腔静脉滤器置入并发症发生率<>

欧美国家2015年前观点倾向于创伤评分后预防性应用滤器，目前已有大量文献建议“寻找适合的患者群体置入可回收滤器”。FDA亦强烈建议一旦患者已不需要滤器的防护，应及时回收滤器。

滤器的优化选择包含两个方面：一是对要选择的滤器应有深入的了解，能否取出？取出时间窗？需要何管理措施？并发症是什么？二是患者评估：PE对患者的威胁时间？终身还是誓时，如果是暂时的究竟是多久？滤器拦截血栓后能否处理？

我院选择滤器的原則为：尽可能避免使用永久性滤器；骨科术前急性DVT（2周内新发血栓及D-二聚体升高）应于术前放置滤器；骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主；骨科术后中心型DVT需介入溶栓，取栓患者需放置滤器；D-二聚体正常的DVT患者视同陈旧性血栓患者，以抗凝治疗预防新生血栓为主。

3. 如何把握滤器回收时机？ 

了解各种滤器的特点、适时把握取岀滤器时机是使用好滤器的关键。

我院滤器回收标准为：①血栓抗凝治疗已逾3周；②动态监测D-二聚体基本恢复正常：③彩超提示下肢血栓已机化或溶解：④未发现眀确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未见>1cm的血栓；⑤肢体DVT发生机会已减少。临时滤器似乎有置入期时间长、回收率高的优势，但因其主体连接杆要长时间滞留于上下腔静脉，可能诱发心源性并发症，故对已知心脏病患者我们更倾向使用可回收滤器。

可回收滤器操作简单，如拦截血栓成功可不回收而转变为永久性滤器，但2周后可能因与下腔静脉粘连而无活取出，对于年青患者或预期2周内不能摆脱PE风险者更应慎重选择。可长久置入的回收滤器或可自颈静脉取出滤器是较好的选择。

 4. 滤器“后”时代怎么处理？ 

没有一个医生会认为滤器置入后治疗就结東了。滤器“后”时代处理包含两个方面：一是临时或可回收滤器置入后合理的管理可极大提高回收率；二是滤器回收后合理治疗避免VTE复发。

除技术性原因外，大多数滤器不能回收的原因为滤器远端血栓，因此滤器置入期的抗凝治疗及滤器的监控必不可少。多孔溶栓导管的问世使得溶栓可以精确定位、极大提高血栓溶解率。下腔静脉定位溶栓技术可更大程度溶解滤器拦截的血栓，从而提高滤器回收率。

我院2010年滤器回收率为37.5%，2011年后由于采用定位溶栓技术，回收率已逐步提高至97.6%。当然临时滤器回收率仍为100%，当患者条件许可时应用临时滤器更能保证回收率。

滤器回收后的抗凝治疗不可忽视，对于创伤性DVT更为重要。足量及足时的抗凝治疗可基本避免DVT复发，我们的经验是使国际标准化比率保持在1.8~2.5范围时，可完全预防DVT复发。近年来新型口服抗凝药物的应用更为广泛，临床应用效果明显，使用方便且并发症少，应用半年以上患者可摆脱PE的威胁而痊愈。