疲劳是卒中后的一种常见症状，可严重影响患者肢体功能康复，导致日常生活能力下降，同时使患者精神缺乏，失去康复训练的积极主动性，给患者、家属及社会带来严重的负担。1999年，Ingles等首次对卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）进行了系统研究，将其从卒中后心理情感后遗症中区分出来。此后，Rammohan等将疲劳定义为躯体或心理能量缺乏而影响自主活动的一种主观感受，即使通过适当的休息仍得不到缓解。随着对PSF的不断深入研究，人们逐渐认识到疲劳症状已成为影响患者躯体或心理康复的重要问题之一，因此迫切需要提出PSF的明确定义。临床医生在实践中常常忽略对PSF的危险因素干预以及无法区分疲劳症状，现就PSF的发病率、危险因素及机制、诊断鉴别等做一综述。
文献报道的PSF发生率从39％至72％不等，可能与研究对象、评价时间和评价标准不同有关。Maaijwee等对年轻卒中患者进行为期（9.8±8.4）年的随访显示，疲劳发生率为41％。对卒中急性期患者进行的研究显示，疲劳发生率为51％-70％；Schepers等的研究显示，卒中发病后1年内，疲劳发生率由住院时的51％增至69.5％。Christensen等应用一般疲劳量表进行的评价显示，脑梗死患者的病理性疲劳发生率在不同时间点存在差异，10d时为59％，3个月时为44％，1年时为38％，2年时为40％，PSF水平在卒中发病3个月后开始下降并维持在相当稳定的范围；然而，王明红和艾清龙同时采用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS-9）和14项疲劳量表（FatigueScale-14，FS-14）评定的腔隙性卒中患者疲劳发生率分别为33.01％和43.69％。这提示，采用的评估量表不同，疲劳的发生率也有所不同。
2.1 人口统计学因素
Lerdal等的研究显示，女性卒中患者的疲劳发生率较高且更为严重。不过，也有研究显示PSF无性别差异。Maaijwee等对年龄≤50岁的卒中患者进行的研究显示，疲劳与年龄相关，年轻患者易发生疲劳且转归更差，这可能是因为年轻人更需回归社会环境，有更多的责任去照顾家人以及对生活期待更多，所以疲劳给年轻人的负面影响可能更大。相反，另一些研究则显示老年是PSF的危险因素，但该因素仅能解释30％的疲劳。另有研究显示，性生活、失业、偏头痛等与PSF相关。此外，研究还证实，PSF与教育程度、社会阶层、胃病、糖尿病、肾病等无关。
2.2 卒中病灶部位
Tang等在一项脑梗死患者队列研究中发现，幕下、基底节、脑干等皮质下梗死与疲劳发生有关；而Maaijwee等对1008例卒中患者进行的研究并未发现不同病变脑区之间PSF发生率存在差异。因为后一项研究的样本量较大，所以研究者认为自己的数据和结果较为客观，其阴性结果对PSF的“病灶学说”带来了冲击。Winward等认为，不同卒中病灶患者的疲劳类型可能有所不同，皮质梗死患者的认知疲劳得分较高，而皮质下梗死患者的躯体疲劳得分较高，采用多维量表研究PSF可能更加客观和准确。
2.3 卒中类型
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者也经常出现疲劳，但相比较而言，脑梗死患者发生疲劳的比例更高，因为TIA没有神经系统责任病灶，提示PSF的起因可能在脑中枢病变。Mead等的研究显示，在校正情感、认知等混杂因素后，未发现不同卒中亚型与疲劳有关的证据。
2.4 卒中前疲劳
Choi-Kwon等的研究显示，62％的PSF患者有卒中前疲劳，说明一些PSF是由卒中前疲劳发展而来。一项关于PSF与人口统计学和临床变量的研究显示，30％的PSF患者存在卒中前疲劳，其中24％发展为重度疲劳，且多为女性患者。但是，这些发现仅限于脑梗死急性期，因此需要进一步探讨卒中前疲劳与卒中慢性期PSF之间的联系。
2.5 神经生理学机制
Chaudhuri和Behan认为，疲劳是难于启动或维持自愿活动的感觉，而自愿活动受机体内的生物系统调控，破坏该系统将会产生疲劳感，体内稳态失衡（如睡眠障碍）也会导致疲劳。同样，动机或边缘系统遭到破坏（如抑郁）时也可出现疲劳。控制自愿活动的区域是由感觉传入通路、认知处理系统和运动传出通路共同组成的执行系统，这些通路的驱动力兴奋系统及抑制系统各自受到独立调控，任何一个环节出现障碍都有可能导致疲劳。Kuppuswamy等的研究显示，皮质和皮质下易化区输入信号的兴奋性降低或皮质髓质区输出信号的兴奋性降低将会导致较重的PSF。在皮质整体运动通路的传入信号或传出信号过程中，有些神经元的兴奋性部分依赖于自发突触活动。因此，卒中后神经元活动减少会减弱神经元兴奋性，进而产生疲劳的感觉。
尽管PSF目前尚无公认的标准，但DeGroot等根据癌症相关疲劳标准及早期一些学者对PSF的描述提出了PSF诊断标准，即在过去1个月内持续2周每天或几乎每天出现一些症状：明显的疲劳（定义为筋疲力尽或疲惫的感觉），伴随精力减少或需增加休息，且疲劳程度与体力活动水平不相称；再加上以下任意3条：（1）睡眠或休息后没有恢复或补充体力；（2）动机（保留）和效率（下降）平衡被破坏；（3）需要努力强化认知来克服不活动的状态；（4）由于感觉疲劳而导致难以完成或维持日常活动；（5）劳累后的疲惫持续数小时；（6）过度关注自身疲劳的感受。
Lynch等将PSF定义为患者在卒中后每天或几乎每天出现疲劳伴随精力减少或需增加休息，并且导致患者难以参与日常活动，然后指定了一种社区患者的结构式访谈量表（表1）。所有的问题都必须回答是，但其中的问题要求访谈者判断患者是否能清楚表达自己的感觉。他们认为该量表操作灵活、容易实施且可靠性强，但尚需在不同环境下进一步评估。
疲劳的定义涉及躯体性和心理性疲劳，对其症状的评定不仅要从上述主观症状，还要借助疲劳特异性量表来进行。理想的疲劳量表应能较为全面地衡量疲劳的表现、严重程度及变化，并能可靠区分那些与疲劳相似的其他症状，尤其是抑郁症状。目前比较符合条件的量表当属疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale，FIS），主要评估自身疲劳频率、持续时间和严重程度，它包括认知、生理和社会功能3个方面，是一种多维度量表，对疲劳情况的评估较为全面和具体，因此更适用于PSF的评估。另外，目前应用较为广泛的临床疲劳量表还包括FSS-9和疲劳评价量表（Fatigue Assessment Scale，FAS），但它们同为单维量表，主要反映躯体疲劳状况，对疲劳患者的认知、情绪等心理性疲劳表现评估甚少。
4.1 生理性疲劳
一般性疲劳指由于个体利用、贮存能量资源的活力失衡，感觉精神活动或身体活动的能力降低，但这种疲劳经过休息可以改善。而PSF是一种能量不足、精力耗竭且难于维持或不愿再维持活动的感觉，可毫无征兆地突然发生，且休息后没有缓解，具有异常性、过渡性和慢性的特点，与之前是否做过运动或活动无关，最重要的是与脑梗死有关。运动性疲劳被定义为躯体活动或精神活动导致的疲劳，在一定程度的过度活动后突然出现，可快速出现或恢复，有氧健身运动是其较强的预测因素。
4.2 躯体性相关疲劳
慢性疲劳综合征的临床表现除连续或反复发作的疲劳外，还有咽痛、肌肉痛、关节痛等一系列躯体症状以及健忘、注意力困难、情绪不佳、睡眠紊乱等神经精神症状；休息后并不缓解，但却影响个人生活、社会职能工作等。此外，患者的用药情况包括催眠镇静药、抗癫痫药、类固醇激素、抗高血压药如β受体阻断药、催眠药等常可导致躯体感觉疲劳、乏力等，因此临床医生需要详细询问卒中患者的用药情况以便鉴别。
4.3 心理性相关疲劳
某些PSF患者会感到精神疲乏、精力减退和意志行为活动减少，此时需与卒中后抑郁区分。抑郁患者常呈现明显的负性心境，主要表现为心情沉重、郁郁寡欢、忧伤、无用感、无助感以及自杀观念等，可伴随焦虑、激动、易激惹等焦虑情绪以及睡眠、饮食及性障碍等生理症状，思维缓慢、情绪低落和精力减退为其核心症状。心理疲劳亦出现于认知过程，表现为疲劳状况下的注意力不集中、记忆力减退等，此时要与卒中后认知障碍鉴别。后者以各种认知损害为其特点，除记忆和注意力受损外，还伴有不同程度的定向力、判断力、言语能力、执行功能、行为能力障碍。此外，亦可通过认知评定量表，例如简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及蒙特利尔认知评定量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）等，或经验性使用促认知改善的药物加以识别。PSF患者会出现心理疲乏、不想做事和自感能力缺乏，要与卒中后淡漠的动力减退区分。后者主要呈现出一种漠不关心的状态，缺乏真正的内心体验，其心境为中性，面貌表情常平淡，目光空洞，缺乏眼神交流，情感平淡是其主要特点；相比之下，PSF患者虽感到疲惫、乏力，但通常不缺少内心的体验。
PSF尚缺乏有效的特异性治疗方法，需结合患者个体情况采用不同的治疗方案。
5.1 药物治疗
Choi-Kwon等将83例PSF患者随机分组后给予氟西汀（20mg/d）或安慰剂治疗，并在治疗前以及治疗后3个月和6个月时进行FAS及视觉疲劳量表评分，结果发现氟西汀组疲劳缓解情况与安慰剂组无显著差异，但情绪得到改善。Annoni等在一项初步试验中应用催醒药莫达非尼治疗伴有疲劳的多发性硬化和慢性卒中患者，虽然有25％的患者因药物不良反应而退出研究，但在剩余的患者中，莫达非尼能改善多发性硬化以及脑干和丘脑梗死患者的疲劳严重程度，但皮质梗死患者则不然。中医学认为，可采用益气养阴、活血化瘀、化痰通络等中医疗法治疗PSF，再辅以活血祛癖和化痰通络改善PSF症状，但其疗效需进一步临床验证。
5.2 其他疗法
一些研究显示，适当的运动锻炼及自我管理、持续正压通气、电针及背腰部拔罐治疗、认知行为疗法均对PSF具有较好的疗效。
PSF虽与多种因素相关，但其病理学机制尚未阐明，其对卒中患者的影响较为严重。因此，在临床实践中首先要仔细和全面评估患者，问清病史包括用药情况、躯体状态特别是神经系统疾病、精神疾病等可能影响疲劳的危险因素，以便早期发现PSF并给予及时和有效的干预，进而缓解患者病情和提高生活质量。
国际脑血管病杂志 2015年12月第23卷第12期
作者：梁金凤 岳莹莹 袁勇贵（东南大学附属中大医院神经精神医学科 东南大学医学院）
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