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病例要点

17岁男性患者

胸闷、发热、咯血、水肿

支气管炎抗感染治疗

胸闷、气短、咯血逐渐加重

转院治疗，好转时突发阿斯

01

病史资料

基本信息：男，17 岁。

主诉：因胸闷1月余，加重伴发热、咯血2周，明显喘憋、下肢水肿5d入院。

现病史：患者1月余前无明显诱因出现轻度胸闷、气短，登楼时明显，无其他伴随症状。2 周前洗冷水澡后出现发热，体温最高达 38.5℃，伴咽痛、咳嗽、咯痰，偶有痰中带血。

既往史：无特殊，否认药物及食物过敏史，否认毒物接触史，否认家族类似病史。

02

当地医院

1 辅助检查 

胸片示：两肺纹理增多，心影增大，肺淤血?

心脏超声示： 全心增大，左室舒张功能受损，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流。

心电图示：窦性心动过速，V1-3 导联 r 波纤细且上升不良。

2 诊疗与病情变化 

诊断为支气管炎，予抗感染治疗(具体不详)后体温正常，但胸闷、气短、咯血症状逐渐加重。5d前再次出现发热，伴下肢水肿、喘憋，不能平卧。

3 复查 

心脏超声示：左房 44mm，左室 72mm，右房 42mm，右室 34mm，射血分数 21%；全心扩大，左室腔内见 38mmx19mm 及 15mmx12mm 大小的非均质团块附着于室间隔，未见节段性室壁运动异常。

胸部 CT 示：右下肺实变影。

03

转院-北大人民医院

1 诊疗经过 

治疗：入院后予无创双水平正压通气( BIPAP)呼吸机辅助呼吸。

查体：体温 37.8℃，脉搏 125/min，呼吸 24/min(无创机械通气支持)，血压 112/71mmHg，脉搏氧饱和度0.99。体型肥胖，末梢皮温正常，全身皮肤、黏膜未见出血及淤血，淋巴结未触及增大，无颈静脉充盈或怒张。右肺上部可闻及中等湿啰音及散在千啰音，中部及下部呼吸音减低，可闻及管状呼吸音；左肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音及干啰音。心界大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未见异常，双下肢水肿，足背动脉搏动正常。

治疗：予强心、利尿、扩血管、抗感染、抗凝等治疗。

2 复查 

心电图示：窦性心动过速，V1-3导联呈 rS 型。

血气分析示：pH 7.54，二氧化碳分压 33mmHg，氧分压 165mmHg，碳酸氢盐 28.2mmol/L，乳酸 1.5 mmol/l。

查血：白细胞 32.41×109L，中性粒细胞 0.81，血小板 133×109/L；肌红蛋白199ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ<0.05ngml；b 型脑钠肽="" 1120ng/ml；c="" 反应蛋白="">200mg/L，降钙素原 3.310ngml；丙氨酸转氨酶 1097U/L，天冬氨酸转氨酶 737U/L，乳酸脱氢酶 1009U/L，羟丁酸脱氢酶 669U/L，肌酸激酶 616UL，白 蛋白 24.3g/L，胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇下降，总胆红素 54.3μmol/L，直接胆红素374μmol/L；血钙 1.7mmol/L；凝血酶原时间(PT)28s，纤维蛋白原 356mg/dl，纤维蛋白降解产物 519μg/ml；血 D-二聚体 6918ng/ml；电解质正常。

胸片示：两肺渗出性改变，右肺下野大片状致密影，双侧胸腔积液可能；心影增大。

螺旋CT肺动脉造影(CTPA) （入院第 2 天行）示：右肺下叶及右肺中叶肺动脉分支栓塞可能性大，右肺下叶、中叶外侧段实变，左心室及右心房可疑类圆形低密度影。

3 病情恶化 

好转：2d 后症状明显改善，可平卧，呼吸机脱机约 15min 无不适。

恶化：入院第 4 天突发阿斯综合征，心电图示心室颤动(室颤)，予心肺复苏、除颤后转窦性心律，予气管插管辅助呼吸，继续强心、利尿、抗凝、抗感染等治疗，患者意识逐渐好转，3d 后拔管撤机，改BiPAP 呼吸机辅助通气，转重症监护病房进一步诊治。

我要“加精”

1.本例心衰，病因可能是？

2.肺栓塞，溶栓合适吗？

3.阿斯，突发是何因？

更新如下

1 心力衰竭的病因

患者全心增大，射血分数 21%，左心室及右心房附壁血栓形成。

患者发病过程中出现发热及咳嗽等上呼吸道感染症状，不排除心力衰竭型心肌炎导致的持续心腔扩大和心功能不全，但乏力、胸闷、 气短等心衰症状出现在前，且心肌酶正常，而急性病毒性心肌炎常在病毒感染 3 周内出现心脏症状，因此基本可排除急性心肌炎所致。

患者初现心衰症状时，Ⅹ线胸片提示心影增大，超声及心电图亦符合扩张型心肌病的    典型表现，因此考虑为扩张型心肌病所致。

2 肺栓塞的诊断及处理 

肺栓塞诊断明确的情况下，静脉溶栓风险收益应如何评估。

患者为扩张型心肌病，右心房可探及附壁血栓，虽 CTPA 未见肺动脉内栓子，但可见典型的肺梗死征象，考虑右心房血栓脱落致肺梗死型肺栓塞，病程后期出现的胸闷加重、咯血考虑与此相关。

釆用 2014 欧洲心脏病学会发布的肺栓塞指南，不论是 Wells 评分还是 Geneva 评分，患者均被评估为低肺栓塞可能。

然而，急性致死性大面积肺栓塞是一种最为严重的情况，某些典型的急性肺栓塞可引起右心室后负荷増加→右心室扩张→三尖瓣功能不全→右心室室壁张力增加→右心室收缩力下降等症状。

患者存在右心衰竭及休克表现，有静脉溶栓治疗的指征，但病程超过 2 周，且未见肺动脉内新鲜血栓，加之入院时肝酶升高，PT 明显延长，左心腔内血栓形成，溶栓治疗的风险超过获益，因此未予溶栓治疗，仅进行抗凝治疗。

3 病情逐渐好转时发生阿斯 

患者在予对症治疗症状明显好转的情况下突发阿斯综合征，发作时心电图呈典型的尖端扭转型室性心动过速(TDP)改变。

TDP 多发生于心肌广泛受损和代谢紊乱的长 QT 间期患者。

本例复苏后心电图可见 QT 间期为 0.573s，主要为 ST 段水平压低延长，加上当日患者血钙降至 1.6mmol/L，可能为低钙血症导致的 TDP。