没有不典型的病人
只有不典型的教科书
教科书需要改写
----河南省人民医院 冯周琴 教授
会诊记录
孙光明 郑州市第七人民医院神经内科：昨日门诊，一中年少妇就诊，约一周前“感冒”出现发热，体温37-38℃，当地私人诊所输“消炎水”，体温基本正常了，但出现头痛，询问诉颈部自我感觉不舒服，神经系统检查没有任何阳性体征，但冬季是脑炎高发期，建议病人住院检查确诊，下午头颅MRI出来了，
如此恐怖，这么巨大的肿瘤，病人平时居然没有任何症状，疾病之复杂，非书本能表述，所以对于头痛，头晕之患者，不管年龄之大小，没有做过头颅影像检查者，宁可错查一千，也不可放过一个！
冯周琴（河南省人民医院神经内科）：无症状性脑瘤，实在可怕！提高颅内肿瘤的警惕指数，很有必要！
评 论：
我们的老师，我们的老师的老师，是在没有任何影像检查的情况下研究颅内占位性病变包括脑瘤的。他们在病人生前，对病人详细地询问病史，细致、全面地进行体格检查包括神经系统检查，并把这些资料保存下来。
病人不幸离世后，进行病理解剖，得到准确的诊断。然后对照病人生前的病历资料，得出结论。什么什么病，有什么什么症状、体征。
他们把这些写成文章，写成著作，成为我们学习的教科书，成为我们的知识，成为我们看病人时的诊断标准。
老师就是这样一代一代的传授给我们诊断疾病的知识、方法。我们再传给我们的学生。这些知识没有错。但它们是有片面性的。它只代表死去的那些患者的情况，不能代表疾病的整体。大量的没有死亡，没有病理资料的病人的症状、体征并没有包括进去。
我有幸使用我国最早引进的头颅CT（天津医学院附属医院）对急性脑血管病进行诊断。在1980年就发现教科书上有关急性脑血管病的许多描述需要改写。如约三分之一还多的脑出血脑脊液清亮透明不含血。许多脑梗死发生在活动中，不少脑出血发生在睡眠时。脑出血的主要表现并非是高血压+昏迷+偏瘫，脑梗死也不是都是神志清醒的。如果按照当时的神经病学教科书上有关急性脑血管病的诊断标准，天津医学院的主治医师只能准确判断出三分之二的病人是脑出血或是脑梗死，误诊率达三分之一。
现在，情况发生了巨大的变化。以CT、MRI、DSA三个代表为中心的神经影像学已经在全世界普及，一个住院医生或乡镇卫生院就可以通过这些检查轻而易举地诊断出急性脑血管病的类型，病变位置，病变大小和病变原因。可是，我们的医学知识，我们的教科书并没有得到及时的修改，我们学习的知识还是老师教给我们的，是他们的老师教给他们的。
因此，我们才会惊叹于病人的不典型！其实，不是病人不典型，是教科书不典型。没有不不典型的病人，只有不典型的教科书。作为神经内科医生，我们除了学习神经病学的传统的定向、定位、定性知识外，也要像学习叩诊锤、眼底镜的应用那样学习CT、MRI、DSA等医学影像知识，并把它们作为和叩诊锤，眼底镜一样的诊断工具。这样，我们才能避免漏诊、误诊。
编者的话：冯主任给我们讲述了临床上不典型的病例，挑战教科书的谆谆教诲，活学活用的道理，不能死记硬背，学会融会贯通，紧密结合临床，特别是那些不典型的临床表现的病例，甚至是临床检查也是阴性的病例，NMOSD抗体阴性的脊髓炎、DWI阴性的脑梗死、不典型的蛛网膜下腔出血、甲状腺疾病等等，都在提醒我们具体的临床工作中，适度的检查和复查是必要的。教科书记录的都是经典的“标准病人”，并且更新周期长，临床上病人的表现是千变万化的，好在现在有很多临床指南更新较快，比较贴近临床实际工作，积累临床经验、全面的知识结构、必要的临床检查是一位临床医学家的根本，让我们共同努力，造福大众！
感谢冯老师、孙老师，谢谢！
联系客服
