【诊疗方案】2018年山西地区流感诊疗方案

2018年山西地区流感诊疗方案

山西省中医院  肺病科薛晓明

2017年入冬以来，山西省降水量较往年明显减少，加之气候寒冷，气流变化水平上升较快，导致流感频发。自2017年12月份以来，山西各地相继进入流感季节性高峰，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于既往三年同期水平，流感活动水平仍呈现上升态势。本次冬季流感活动强度要强于往年，甲型、乙型流感病毒同时流行，重症病例也比往年明显增多。

2018年1月9日国家卫生计生委发布了《关于做好2018年流感防治工作的通知》，指出要高度重视流感防治工作，充分发挥中医药特色优势，辨证论治，尽早应用中医药技术方法开展治疗，在重症患者救治中要发挥中西医协同治疗优势，努力提高临床疗效。

因此，依据在《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》、《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》及《山西地区流感诊疗方案（2017年版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我省既往以及当下流感诊疗经验，制定本诊疗方案。

一、病因病机

我国古代很早就有对流感的论述。隋代巢元方在《诸病源候论》中对疫毒之邪如此描述“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即我们今天所说的流感。中医上讲，外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”。外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实。如火热之邪为病，热变较速，发热为主；湿热为病，其性粘滞，病变多留恋中下焦；风寒为病，则有一郁而化热的过程；疫毒为病，起病更急，传变更快，多由口鼻而侵，由上而下，由浅而深，发为热病，热势很甚。又如病位影响发病，随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同，则相应脏腑的气机发生紊乱，因而就有不同的外感发热病证。

二、临床表现

体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤，多有2天左右的中度发热或高热，也有少数疾病是微热者。热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热、夜间热甚等。发热时间，短者几日即退，长者持续1周或更长时间热势不解。常伴见咳嗽，咳痰，胸痛，喘息，胁肋胀满不舒，口干烦渴，咽痛及咽部不适，尿少色黄，便秘，舌红少津，苔黄或黄腻，呕吐，泄泻等症。

三、辨证论治

1、轻症辨证治疗方案

（1）风热犯卫（轻证）

症状：咳嗽重，发热轻，恶寒，鼻塞流涕，可伴有咳痰，头身疼痛，口干，咽干，咽喉肿痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：辛凉解表，宣肺止咳。

方药：桑菊饮加减。

桑叶10g，菊花20g，桔梗 12g，连翘20g，杏仁10g，芦根30g，炙甘草9g，薄荷12g，浙贝30g，柴胡12g。

加减：咽痛者，加锦灯笼9g，玄参15g，板蓝根30g，金荞麦30g；咽痒者，加蝉衣18g，木蝴蝶12g；有发热者，加金银花30g、葛根30g；苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；咳嗽重加炙枇杷叶10g；腹泻加黄连6g、木香3g；若呕吐加黄连6g，苏叶10g。

常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

（2）风热犯卫（表证）

症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，咳痰，或恶寒甚而无汗或汗出不畅，或口干，咽干，咽喉肿痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：辛凉解表，散邪退热。

方药：银翘散加减。

金银花30g，连翘20g，淡竹叶10g，牛蒡子10g，荆芥10g，薄荷12g，桔梗12g，芦根30g，炙甘草9g，蝉衣18g，柴胡12g，浙贝30g，板蓝根30g。

加减：口干多饮，加乌梅、天花粉10g；鼻塞、流涕、喷嚏，加白芷，辛夷；头痛明显者，加藁本、防风。金银花具有清热解毒，疏散风热的功效，临床用量一般不低于30g，严重者可加到45g甚至60g。

（3）热毒袭肺

症状：发热、咳嗽频剧、痰粘稠或黄或有血丝、咽喉肿痛、口渴、目赤、恶心呕吐、腹痛泄泻，舌红或绛，苔黄或腻，脉滑数。 

治法：清热解毒，宣肺止咳。

方药：麻杏石甘汤加减。

炙麻黄9g、炒杏仁9g、桔梗12g、前胡12g、白前12g、生石膏30g、黄芩12g、金银花30g、浙贝12g、公英30g、沙参12g、生甘草6g。 

加减：便秘加生大黄（后下）6g；持续高热加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。

（4）太阳少阳合并证

症状：寒热往来，肢体疼痛，汗出，头身疼痛，或咽干口苦，或心烦喜呕，或乏力，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：和解少阳，宣肺止咳。

方药：柴胡桂枝汤加减。

柴胡12g，半夏12g，黄芩10g，炙甘草9g，桂枝10g，白芍10g，生姜1片，大枣2枚。

加减：发热明显，加石膏30g，金银花30g加强清热解毒，痰黄者加金荞麦30g,浙贝母30g清热化痰。

（5）少阳阳明合并证

症状：发热，恶寒，寒热往来，胸胁部胀满不适，或肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或反酸烧心，舌红苔黄腻，腹胀，便秘，大便干结或数日未解，脉弦数。

治法：清热利胆，通腑泻热。

方药：大柴胡汤加减。

柴胡12g，黄芩12g，姜半夏10g，生姜3片，炒枳实6g，大黄6g，白芍12g，大枣3枚。

加减：热毒盛，常加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒；若胁肋疼痛者，加延胡索、川楝子理气止痛；发黄（黄疸）者，加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄；高热烦渴，气喘，咽喉肿痛，可酌情加麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘。

2、重症辨证治疗方案

（1）气营两燔

症状：壮热，咳嗽气急，烦躁不安，甚至神昏谵语，口渴欲饮，溲赤，便干，舌红绛，苔黄，脉细数。

治法：清气凉营，解毒退热。

方药：犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。

水牛角24g、玄参12g、生地15g、麦冬15g、栀子12g、赤芍12g、丹皮12g、瓜蒌12g、甘草6g、金银花30g、连翘15g。

加减：高热严重者加羚羊角粉，舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁。

（2）毒热壅肺

症状：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。

治法：解毒清热，泻肺活络。

方药：宣白承气汤加减。

炙麻黄6g，生石膏(先煎)45g，杏仁9g，知母10g，鱼腥草15g，葶苈子10g，黄芩10g，浙贝母10g，生大黄（后下）6g，青蒿15g，赤芍10g，生甘草3g。

加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。

（3）毒热内陷，内闭外脱

症状：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌红绛或暗淡，脉沉细数。

治法：益气固脱，清热解毒。

方药：参附汤加减。

生晒参15g，炮附子（先煎）10g，黄连6g，金银花20g，生大黄6g，青蒿15g，山萸肉15g，枳实10g。

3、恢复期辨证治疗方案

气阴两虚，正气未复

症状：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。

治法：益气养阴

方药：沙参麦门冬汤加减

沙参15g，麦冬15g，五味子10g，浙贝母10g，杏仁10g，青蒿10g，炙枇杷叶10g，焦三仙各10g。

注：在临床上要注意每个人症状不同，患者常常是表里同病，两经甚至三经同病，如患者鼻塞、流涕、咽痛，提示有外感风热；寒热往来、干呕恶心，提示伤寒少阳证；高热烦渴，汗出提示阳明气分热盛；神昏谵语，烦躁不安，舌红绛，提示热入营血。

四、转归预后

外感发热性疾病的转归，一般规律是由表人里，由卫入气，进而入营入血，伤阴耗气，甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差异等，故预后亦有差别。一般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治疗，均可及时治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津气大耗，或动血生风，惊厥闭脱之变证，则预后不良，此时应正确就医，切勿耽误病情。

注:1．妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。

2．儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。