詹庆元团队于2018年1月在BMC Infectious Disease杂志上发表了一篇关于体外膜肺氧合（ECMO）在H7N9相关重症ARDS中应用的中国多中心研究，该研究采用多中心回顾性队列研究，对ECMO在H7N9禽流感病毒感染导致的重症ARDS中的应用现状、有效性及安全性进行深入探讨。研究者分析了2016年10月1日至2017年3月1日中国9个省21家医院上报至中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会确诊的H7N9禽流感病毒肺炎并行体外膜肺氧合（ECMO）支持的患者病历资料，对所有患者的一般情况、呼吸支持、ECMO运行情况及并发症发生率进行分析，比较成功撤离ECMO组与未成功撤离ECMO组上述指标的变化。
该研究显示需要ECMO支持的H7N9相关ARDS的住院病死率为63%。所有患者均行有创机械通气（IPPV），ECMO前有创机械通气时间为5（±1）天，未成功撤离者时间长达6（±4）天。未成功撤离者ECMO前IPPV时间更长，ECMO前应用补救性通气策略者更多，氧合指数更低。因此认为多数患者ECMO前应用的补救性通气策略可能在一定程度上延误了ECMO时机。研究者建议对于H7N9禽流感病毒性肺炎导致的重度ARDS，应强调早期实施ECMO。
ECMO运行中机械通气的原则为“肺休息策略”。该研究发现ECMO支持后呼吸机吸入氧浓度、PEEP、平台压（plateau pressure, Pplat）及潮气量（tidal volum, VT）均较支持前下降。成功撤离组呼吸机吸入氧浓度、平台压（Pplat）及潮气量（VT）均显著降低。由于ECMO前较高的Pplat导致部分肺泡过度扩张，加之ARDS病变的不均一性，高Pplat使开放与陷闭肺泡间产生剪切力，进一步加重呼吸机相关性肺损伤（Ventilation-induced lung injury, VILI），导致病死率增加。而ECMO支持后随着 PEEP的下调，将进一步加重肺萎陷伤的发生，增加VAP的发生率，无法达到肺休息及维持肺开放的目的，因此ECMO后合理的机械通气参数设置尤为重要。
该研究还发现ECMO氧合器血栓、出血及脏器功能衰竭发生率均较高，提示ECMO抗凝管理及支持治疗方面存在一定的问题。推测可能由于患者抗凝不稳定，导致出血风险较大。此外，ECMO运行期间VAP发生率高达60%，可能与H7N9禽流感病毒性肺炎本身病程长，IPPV时间较长相关，也提示ECMO患者加强气道管理极为重要。
专家评论
该研究对ECMO在H7N9禽流感病毒感染导致的重症ARDS中的应用现状、有效性及安全性进行深入探讨，认为ECMO可有效改善H7N9禽流感病毒感染性肺合并重度ARDS患者的氧合及通气，建议及早应用ECMO，并进行合理机械通气参数设置及抗凝策略有助于减少此类患者的并发症。ECMO本身并不能够直接治疗原发疾病，但作为一种生命支持的方法，它为临床治疗赢得更多的时间和机会。ECMO作为呼吸支持的终极手段，其应用的前提是其他治疗手段无效而肺脏功能有恢复的可能。而这正是H7N9禽流感病毒感染合并重度ARDS患者ECMO支持治疗的适应症。ECMO的应用可以让肺休息，为此类患者肺的恢复争取了更多的时间，使部分患者得以康复，充分显示了ECMO作为一种生命支持措施的重要性及有效性。此外，该研究还进一步探讨了对于这类患者ECMO支持治疗失败的可能原因，并为ECMO支持治疗重症H7N9禽流感病毒性肺炎合并重度ARDS患者提供了宝贵的管理经验。
（侯晓彤）
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翻译：吴婷婷
审校：侯晓彤
编辑：刘 锋
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