给医师们的锦囊—CAP住院患者的管理

导读

2017年有部热门电视剧《急诊科医生》，该剧讲述了急诊科医生们凭着他们的仁心仁术，带领着整个团队，每天奔波在抢救室和手术台上，挽救了一个又一个挣扎在死亡线上的病人的故事。不管是影视剧上还是现实生活中，医生都是一个崇高而艰辛的职业。《佛说骂意经》中佛云：“作百佛寺，不如活一人”，但医生在临床治疗过程中经常会面临各种各样的问题，挑战颇多。

社区获得性肺炎(CAP)是一个世界范围内具有很高发病率和死亡率的健康问题，从一般医师到专家都会遇到不同的CAP患者。本期为大家带来一篇《成人CAP的病因和管理进展》的综述文章。本文将重点讨论CAP住院患者的管理问题。

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数据来源和选择标准

于PubMed中检索2007年1月1日至2017年1月1日关于CAP的原创文章，限定条件为“临床治疗”、“19岁以上成人”、“英语”。共检索160篇文章，读取摘要后选择25篇进行后续研究。

CAP的发病率和死亡率

在美国CAP是感染引起的最主要的疾病，死亡率排名第八。肺炎在世界范围内造成的死亡率更高，全球约有320万人死亡，超过所有其他感染。美国人口总体死亡率由于肺炎的存在而居高不下(图1)。

图1.自1900以来，与其他重要传染病相比美国肺炎和流感死亡的变化趋势

在美国，CAP的发病率大约为每1万人中出现248个病例(图2)。

图2.全国住院样本中各原因所致肺炎发病趋势

成像技术挑战肺炎的临床诊断

除了应用胸部计算机断层扫描技术(CT)和超声进行影像学诊断，还需要确定胸片阴性与否，以及CT或超声阳性病例是否具有相同或不同的病原体。

肺部微生物

正常的肺部中同样存在可以导致CAP的病原体包括肺炎链球菌和肺炎支原体，社区获得性脓胸的分子诊断结果：“正常菌群”链球菌属比肺炎链球菌所占比例更大(图3)。

图3.16S rRNA测序法测定社区获得性脓胸的病原学

抗生素的耐药性

肺炎链球菌对青霉素耐药已经成为一个重要问题，而在很多地区，肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类的耐药性较高。在确诊为肺炎支原体感染后，应用四环素类或氟喹诺酮类药物是合适的。

MRSA

目前为止，社区获得性感染中还不需要经验性覆盖MRSA，但是临床医生需要了解当地的流行病学，根据临床特征及危险因素来判断是否感染MRSA(表1)。

表1.社区获得性MRSA的临床特征

优化抗生素管理

不同地区CAP一线治疗药物不同，但β-内酰胺类/大环内酯类联用或呼吸喹诺酮类药物单用被广泛认可。

生物标记物的作用

降钙素原对典型的细菌感染具有相当高的预测价值。然而，在细菌和病毒混合感染的情况下，降钙素原的敏感性较差。

CAP与心血管疾病

一些研究表明住院CAP患者患急性心肌梗死、心律失常、新发心衰的风险增加。

结论

CAP仍是一种发病率和死亡率较高的疾病。更好的诊断工具正在改变我们对CAP病原学的理解，需要更好的诊断方法来优化治疗。另外，降钙素原在CAP中并没有明确的作用。CAP中最引人注目的是患心血管疾病的风险增加，迫切需要相关研究来确定治疗这些并发症的最佳方法。

参考文献：

Wunderink RG,et al..BMJ.2017Jul10;358:j2471.

 

L.CN.MKT.01.2018.4865