宫颈癌筛查
阳性处理流程
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参考 2012ACS\ASCCP\ASCP 联合指南,针对普通人群(青春期女性<21 岁,绝经后女性、妊娠状态女性和一般人群)筛查阳性的处理,特殊人群亦可参考,但建议将特殊人群筛查阳性患者转诊给经验更丰富的医生来处理。
1. ASCUS 的处理流程
(1)青春期女性(<21 岁):不做任何处理。
(2)一般人群、绝经期后:首选分流试验。
分流试验:阳性→转诊阴道镜。
分流试验:阴性→①21~29 岁女性:(仅建议)3 年重复宫颈细胞学筛查;②30~65 岁女性:5 年后再次联合检测(2012 年 ASCCP 发布的《异常宫颈筛查结果和癌前病变处理共识》推荐 30~65 岁女性应该 3 年后再次联合检测)。
(3)妊娠期女性:首选将阴道镜检查推迟至产后 6 周进行。
2. ASC-H 的处理流程
(1)无论哪组人群→转诊阴道镜检查。
(2)阴道镜检查未发现 CIN2/3 的女性:(可选择)12 个月的高危型 HPV 检查,或一年内每 6 个月一次的宫颈细胞学随访,随访中高危型 HPV 检测阳性、或重复细胞学结果 ≥ ASCUS,转诊阴道镜检查。若结果为阴性,则常规筛查。
(3)阴道镜检查发现 CIN2/3 的女性:详见 ASCCP 对 CIN 治疗指南。
ASC-H 的处理流程
3. LSIL 的处理流程
(1)绝经后女性:首选分流试验,比阴道镜更适合。
(2)青春期女性<21 岁、一般人群:转诊阴道镜检查。阴道镜检查结果阳性/阴性可以参考 ASC-H 的处理流程。
备注:需要除外宫颈管内病变,非妊娠期且未发现病变者、阴道镜检查不满意者首选 ECC;阴道镜检查满意且发现病变者可接受 ECC。
(3)妊娠期女性:对年龄超过 21 岁妊娠期女性,可以转诊阴道镜检查,也可以将阴道镜检查推迟至产后 6 周。
备注:ECC 对妊娠期女性是不可接受的检查;在妊娠期增加阴道镜与细胞学得检查频率是不可接受的。
4. HSIL 的处理流程:无论哪种人群均需转诊阴道镜检查
(1)青春期女性(<21 岁):
1.推荐阴道镜检查;直接选择 LEEP 是不可接受的。
2.当组织学未能确定 CIN2/3,阴道镜满意且 ECC 结果为阴性时,首选阴道镜和细胞学:每间隔 6 个月 1 次,为期 2 年的保守观察。
3.随访中经阴道镜检查发现了高级别 CIN,或细胞学 HSIL 持续 1 年,首先推荐活检。如果活检确诊为 CIN2/3,推荐诊断性锥切。
4.如果细胞学持续 24 个月,又未能确诊为 CIN2/3,推荐诊断性锥切。
5.连续 2 次细胞学正常,同时阴道镜检查无 HSIL,可以回到常规细胞学筛查。
6.细胞学 HSIL,阴道镜检查不满意,ECC 检查出任何级别的 CIN 时,推荐诊断性锥切。
(2)妊娠期女性
1.由对妊娠期阴道镜检查有丰富经验的专家来处理。
2.阴道镜检查怀疑 CIN2/3 或浸润癌时,首选宫颈活检。
3.妊娠期行诊断性锥切(允许使用 LEEP 技术,CKC 是不可接受的)仅限于细胞学、阴道镜、或宫颈活检高度怀疑宫颈浸润癌。
(3)一般人群、绝经后女性:
HSIL 的处理流程
5. AGC 的处理流程:AGC 评估是综合性的,不能仅凭借一次阴道镜检查完成对 AGC 的评估
(1)非妊娠期女性首次综合性评估:
1.高危型 HPV:首选在阴道镜检查前进行。
2.阴道镜检查。
3.ECC。
4. 子宫内膜取样:≥ 35 岁女性推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及 ECC 相结合。
备注:以上 4 项是所有 AGC 病例都应该做的检查。
5.诊断性锥切:对于 AGC「倾向瘤变」、AIS 或重复细胞学结果 AGC 的女性,不管首次评估结果为何,诊断性锥切术是必须的。
AGC 的处理流程
(2)AGC 首次评估后的管理
1. 对于子宫颈管细胞 AGC、子宫内膜细胞 AGC 或 AGC(NOS)的管理:不管 HPV 结果,经组织学确认无 CIN2,3 或腺上皮瘤变,推荐:
1)推荐联合筛查:如果高危型 HPV 阳性,6 个月后重复联合筛查。如果 HPV 阴性,12 个月后重复联合筛查。
2)随访:检测高危型 HPV 阳性,或者重复细胞学检查发现 ≥ ASC-US,转诊阴道镜。如果 HPV 阴性,12 个月后重复联合筛查。
2.对宫颈管细胞 AGC 或 AGC「倾向瘤变」或者 AIS 的管理:如果首次阴道镜检查未发现宫颈浸润癌,建议行诊断性锥切,锥切标本需满足切除边缘完整样本,并满足对子宫颈管内膜取样的需求。
3.妊娠期 AGC 的管理:同非妊娠期,ECC 和子宫内膜活检为绝对禁忌证。
AGC 的处理流程
关于 HPV在宫颈癌
筛查中的应用
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1.HPV 检测的指征如下
(1)决定细胞学结果为 ASC-US 的病例是否需要阴道镜检查(反映性测试)。
(2)30~65 岁及以上女性宫颈癌细胞学筛查的附加检测(联合测试)。
2. 30 岁以上的细胞学(-)+ HPV(+)病例处理
(1)12 个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为 ASC-US 或更高级别病变,或 HPV 依旧阳性,应该行阴道镜检查。否则,3 年后重复联合筛查。
(2)即刻行 HPV16 和 18 分型。任何一个高危型阳性则行阴道镜。高危型分型阴性则 12 个月后重复联合检测。
30岁以上的细胞学(-)+ HPV(+)病例处理
本文作者:广西中医药大学附属瑞康医院妇科 宾力
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