VA-ECMO在大面积肺栓塞中的应用

研究背景

大面积肺栓塞由于其死亡率高，患者的管理仍面临极大的挑战。VA-ECMO目前是作为一种抢救措施应用于大面积肺栓塞的治疗，仍有相当高的死亡率。本文的研究目的是把VA-ECMO作为一种早期治疗大面积肺栓塞的干预手段，评估其有效性。

资料方法

病例收集：回顾分析2014-11至2016-8以VA-ECMO做为首选治疗手段的大面积肺栓塞患者。CTA做为肺栓塞的确诊手段。经胸超声心动做为评价右心功能的手段。大面积肺栓塞诊断标准采用美国心脏协会标准。

VA-ECMO指征和管理纳入标准：大面积肺栓塞导致终末器官功能障碍，或存在不确定神经系统功能状态的患者均接受VA-ECMO治疗。所有患者均不考虑年龄和合并症。

排除标准：除肺栓塞以外的疾病所导致的预期寿命低于一年者。

置管策略：超声引导下穿刺，尽早放置远端灌注管。

流量管理：超声指导下滴定ECMO流量至右心减压；保证肺动脉存在一定血流来启动纤溶系统。全身抗凝APTT维持72-113秒。

ECMO支持持续至以下指标出现：①神经系统功能状态明确；②终末器官功能改善；③经过3-5天的肝素治疗。如出现ECMO相关并发症则尽早撤机。神经系统功能正常，符合上述指标者重新超声评估右心功能。右心功能正常者撤机，异常者CTA明确肺栓塞范围并除外冠脉病变。肝素治疗无效者，即存在因肺动脉血栓导致的持续右心功能障碍者予以外科手术治疗。存在外科手术禁忌者，予以导管治疗。出院之前所有患者均放置下腔静脉滤器。

临床终点：主要终点：住院生存率和出院90天生存率。次要终点：需要肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）的急性肾损伤（acute kidney injury），出院时新发透析，脓毒症，气管切开，出院时右心功能不全，ECMO相关并发症（需要输注血制品的出血，插管相关脑卒中，ECMO相关的血管并发症）。

研究结果

肺栓塞患者的基线特点及主要危险因素见表1，主要危险因素是深静脉血栓、制动、肥胖、近期手术（Table1）。所有的患者均合并严重的右心功能不全，右/左比率大于1。肺栓塞严重指数评分均为4级。

ECMO前的临床变量分析见表2（Table 2）。

从ECMO置管到最终治疗干预（撤机，外科治疗，导管溶栓），ECMO支持组临床状态明显改善（Table 3）。

患者的转归见表4 ，ECMO患者平均辅助时间为5.1天（Table 4）。

治疗策略流程图及VA-ECMO支持后的存活患者数见图1（Fig 1）。院外溶栓的7例患者中3例（43%）进行了外科手术，4例（57%）仅抗凝治疗。从ECMO辅助到外科干预平均为3.6天。1例患者不适合外科干预，超声引导下导管溶栓，出院时遗留轻度右心功能不全。

讨论

该研究证明对于大面积肺栓塞患者早期积极应用VA-ECMO可明显获益。VA-ECMO能够改善器官灌注、稳定循环，以便于进一步干预措施的实施。40%ECMO支持的肺栓塞患者仅使用抗凝治疗即可恢复右心功能，无需进一步干预。对于危重肺栓塞患者早期恢复器官灌注能够阻止进一步缺血，减轻器官永久性损伤，防止心跳骤停的发生。该研究不仅提倡早期进行VA-ECMO干预，而且建议对无气管插管患者采取清醒ECMO。

有研究证实肺栓塞常规治疗失败后采用ECMO治疗的生存率为45%，积极采取ECMO治疗的生存率达80%。死亡原因中50%为神经系统事件。本组大面积肺栓塞早期积极应用VA-ECMO患者仅1例患者出现神经系统并发症。因此早期恢复灌注是减少神经系统并发症的基础。

由于出血风险，本研究在ECMO辅助期间不使用溶栓药物。溶栓药物和抗凝药物对栓塞的优势尚无定论。溶栓药在ECMO辅助期间的安全性和有效性尚无报道。

VA-ECMO能够稳定循环，优化手术时机，能够降低外科手术死亡率。本研究制定了大面积肺栓塞VA-ECMO管理的标准化流程（Fig 2）。

局限性

本研究为回顾性研究无对照组，VA-ECMO的植入并非随机，亦非大面积肺栓塞的最终手段。尽管结果满意但是还需对照研究。本研究病例数较少，统计偏倚较大。

结论

VA-ECMO是改善器官灌注的有效手段，能为大面积肺栓塞患者提供更加优化的治疗方案。然而，仍尚需前瞻性研究阐明早期积极应用VA-ECMO在大面积肺栓塞治疗中的意义。

翻译：崔永超

审核：刘锋  吴婷婷

编辑：侯登榜