这是UpToDate临床顾问为您推出的第五期U话说系列专栏 ，第108个国际妇女节即将到来，近期我们会为大家带来关于女性健康的系列内容。
现代人生活压力越来越大，熬夜加班饮食不规律又缺少锻炼...对于女性朋友来说，不仅仅要面对现实生活的压力，还要平衡职业角色与家庭角色矛盾，甚至还要面对一些疾病的困扰。
《2015中国女性生理健康白皮书》指出“77%的调查对象存在痛经现象，约40%的调查对象存在中度及以上级别的痛经。18岁以下人群及轻体重人群更易发生痛经且程度更重。轻体重女性痛经的程度相对较重。数据分析表明，痛经与子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫颈病变存在关联趋势，临床经验同时认为子宫内膜异位症、子宫腺肌病史是痛经的病因。”
本文将重点为您介绍与痛经相关的内容。
痛经分为两大类
出于临床目的，痛经分为两大类，即原发性和继发性痛经：
●原发性痛经是指在没有明确疾病可导致这些症状的情况下，出现的经期反复痉挛性下腹痛。
●继发性痛经与原发性痛经的临床特征相同，但是患者有疾病导致其痛经症状，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病或子宫肌瘤。
原发性痛经是青少年女性最常见的妇科主诉。继发性痛经更常见于30-49岁女性。
原发性痛经的临床表现
原发性痛经通常起始于青春期，初次建立排卵周期之后。引起排卵的下丘脑-垂体-性腺轴成熟速度不同。大约18%-45%的青少年在月经初潮后2年有排卵周期，45%-70%在初潮后2-4年有排卵周期，而80%在初潮后4-5年有排卵周期。
疼痛在月经出血前1-2日或开始月经出血时发生，随后经12-72小时逐渐缓解。疼痛反复出现，在大多数月经周期都会疼痛。疼痛通常呈痉挛性，间歇性加强，但也可能呈持续的钝痛。疼痛通常局限于下腹部和耻骨上区。虽然疼痛通常在正中线上最强烈，但一些女性也可表现为严重的背痛和/或大腿痛。非正中线的疼痛，尤其是单侧疼痛，提示有子宫异常或其他疾病。
常伴随疼痛的症状有恶心、腹泻、乏力、头痛和全身不适感。
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原发性痛经的发病机制
月经开始时子宫内膜脱落过程中释放的前列腺素在诱导子宫收缩中发挥主要作用。这种子宫收缩无节律或不协调，频率较高(每10分钟4或5次以上)，收缩开始时通常基础张力升高(超过10mmHg)，导致宫内压较高(常超过150-180mmHg，有时超过400mmHg)。当宫内压超过动脉压时，就发生子宫缺血和无氧代谢产物聚集，从而刺激C型痛觉神经元导致痛经。
该假说获得多方证据的支持：
●原发性痛经患者子宫内膜的前列腺素E2和前列腺素F2α浓度较高，并且浓度和痛经的严重程度相关。
●给予外源性前列腺素可重现与原发性痛经相关的症状(子宫收缩、恶心、呕吐、腹泻、头痛、背痛)。
●多普勒检查显示：与无痛经的女性相比，原发性痛经患者月经期间子宫动脉多普勒指数较高(即，子宫动脉血流阻力升高)。
●原发性痛经女性应用非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)治疗时，症状随时间改善，同时宫内压力/收缩力及经血中前列腺素水平下降。
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原发性痛经的诊断性评估
诊断性评估的目的为：
●排除其他疾病(如盆腔炎性疾病)，若出现这些疾病且引起症状，诊断将变成继发性痛经。表中列出了与继发性痛经相关的疾病。
●评估严重程度：痛经对患者的日常活动(如上学、工作或锻炼)的影响如何？根据疼痛的严重程度和对日常活动的限制对痛经进行分级可能有助于指导治疗决策。
●了解有关既往用药情况(剂量和治疗时间)以及药物缓解症状的效果等信息。应用NSAIDs或激素类避孕药后症状缓解或显著改善，则支持原发性痛经的诊断，也有助于计划下一步治疗。
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继发性痛经的排除
以下发现提示存在符合继发性痛经的盆腔病变：
●痛经始于25岁之后。可是，子宫内膜异位症可能发生于青少年，先天性子宫出口梗阻可在月经初潮后不久引发痛经。
●异常子宫出血(如，月经过多、月经稀发、月经间期出血)
●非正中线盆腔痛
●月经期无恶心、呕吐、腹泻、背痛、头晕或头痛等症状
●存在性交痛或大便困难
●症状进行性加重
盆腔炎性疾病最常见于15-25岁的女性。临床特征为下腹痛，通常是轻度到重度不等的双侧下腹痛。疼痛常常发生在月经期或月经期后不久，且可能在性交过程中或因震动而加重。1/3或1/3以上的患者出现异常子宫出血。新近产生阴道分泌物、尿道炎、直肠炎、发热和寒战都可为相关征象，但对诊断既不具敏感性也无特异性。
大约5%的育龄期女性患有子宫内膜异位症，这也是继发性痛经最常见的妇科病因之一。患有子宫内膜异位症的女性通常诉月经期间和非月经期间都存在有时会发作的盆腔痛。患者可能有经期前点滴出血、性交痛、大便困难，使用NSAIDs不能有效缓解症状、症状进行性加重，月经期无法工作或上学。
子宫内膜异位症女性常于35岁后出现痛经，而原发性痛经者通常于25岁前出现症状。与子宫内膜异位症相关的疼痛通常只在月经期出现，但是也可见非周期性的慢性盆腔痛。
子宫肌瘤罕见于青少年，但是在35岁或以上的女性中普遍存在。相比痛经(通常程度较轻)而言，子宫肌瘤的相关疼痛在临床上更多表现为性交痛和非周期性的盆腔痛。对于症状性子宫肌瘤女性，痛经加重的特征性表现是经量增多(月经过多)。
某些子宫畸形(如存在功能正常子宫内膜的阻塞性附属残角子宫腔或青少年囊性子宫内膜异位症)表现为月经初潮后不久即发生严重的痛经，且通常在30岁之前。疼痛也可能发生于月经期前或月经期后。体格检查可能发现子宫上有压痛性包块。影像学检查有助于诊断。
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原发性痛经的治疗
痛经的治疗目标是充分缓解疼痛。对有典型原发性痛经临床病史的患者可给予经验性治疗。非甾体类抗炎药(NSAID)和激素类避孕药是主要的治疗方法。尚无证据证实哪类药物更好。
●对于选择标准镇痛药来治疗痛经的患者，我们建议将NSAID作为一线治疗，而非对乙酰氨基酚(Grade 2B)。我们首先使用苯丙酸衍生物，如布洛芬，从剂量范围的上限开始给药(400-800mg口服，每6小时1次)。如果不能充分缓解疼痛，我们改用芬那酸，如甲芬那酸(500mg负荷剂量，之后每6小时250mg，连用3日)。
●对选择激素类避孕药治疗痛经的患者，雌激素-孕激素避孕药和仅含孕激素的避孕药均有效。选择治疗方法时应依据患者的意愿。
●如果使用上述方法之一(即，NSAID或激素类避孕药)治疗3个月后失败，我们尝试用另一种方法治疗1个疗程。对于单用激素类避孕药或NSAID治疗后仍有症状的患者，将两者联合使用可能有效。
●下腹部热敷能有效缓解痛经。大多数患者认为这种方法虽然比药物治疗更麻烦，但没有副作用。
●应用NSAID和激素类避孕药治疗3个周期仍无效的痛经患者可能存在其他引起疼痛的妇科疾病，如子宫内膜异位症。应对这些患者进行诊断性腹腔镜检查，并根据检查结果决定后续治疗方案。另外，也可先从临床上诊断子宫内膜异位症，并对这些患者进行药物治疗，如促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂类似物、持续性雌激素-孕激素避孕药、左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)或长效醋酸甲羟孕酮(DMPA)。
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