感谢大家这么晚还能来听我们的公开课，为什么我们会讲这样一门课，是因为我们会注意到有不少人对这一领域还是蛮感兴趣的，另外，在临床工作中这一点对于精神科也是蛮重要的。
那么我们该怎么理解今天这门课的主题呢？
即使在科学技术高速发展的今天，我们对大脑里面是怎么运作的，神经元，神经功能运作的机制都不是很清楚，并且在临床工作尤其是精神科的工作中，我们其实还是无法很有效的进行神经元功能的链接，换句话说大脑里面中枢神经系统究竟是怎么运作的我们还不是很清楚。怎样的机制运作才导致我们所看到的精神病人这样或那样的症状，又该怎样去理解，这是我们今天需要去聚焦去探讨的一个话题。
还有一个在临床工作我们很关注的问题，那就是一个人是怎么看待自我的也就是我们所称呼的自体，人是怎么去体验自体的？而且精神疾病症状和自体又形成了怎样的关联。
我们先来谈谈自体是怎么一回事。
看待大脑的两种模式
首先我们来讲讲看待我们的大脑的两种模式，第一种模式中我们的大脑有点像车一样，你踩油门的时候越用力，车就跑的越快。就像刚刚看到的第二张图，刺激越强烈的话我们的大脑也会被激发越强烈的反应。对大脑的这一种理解模式持续了相当长的时间，就是说我们的大脑像是一面镜子一样，它反映出我们看到了什么，这是最早的理解。
后来我们发现有点不对，临床上的一些患者尽管没有遇到很强烈的刺激但他依然有精神症状。这又是怎么一回事呢？刚刚讲到的是一种理解大脑的模式，但是当我们看到某一些精神病患者时，他们的大脑到底是怎样的呢？
在这里我有必要提一下时空理论，在这个理论背景下这个大脑其实是这样一部车，即使开车的人离开了这辆车，他在车的远处看这辆车的时候会发觉车还在移动，还在前后前后移动，或许你可以把它理解为一辆无人驾驶的车。
图一：车与时空理论
在这幅蓝色点状图中，你看到了一个点一个点构成了一个空间，并且每个点的链接以及这个点本身都随着时间的推移而变动。你可以理解为随着时间的推移这些点会随之移动，这就是我所说的时空理论。
图二：模式图
我们看了第二个模式图就会知道，我们大脑本身有一个活动，称之为静息状态下的活动，静息状态会产生一个自发的活动，这个活动和外部的刺激共同作用下才最后产生我们所谓的看到了什么。
所以接下来，你们大家可能会这样推理：也许在精神病患者身上我们所注意到的症状其实是来源于他静息状态下的大脑时空网络出现了异常，所以才导致它后续出现了一些症状。那么在我的科研工作中，我也找到了一些佐证，当然这些都是后续话题了。
自体以及时空理论的解释
回到刚才的话题，我们来谈谈自体，首先以自体和时空理论，静息状态下的关联性来谈谈到底一个人的自体是怎么一回事，一个人的静息状态是怎么改变的。
可能大家觉得自体没什么特别的，自体不就是你每天早上醒来看到的你自己，通俗一点来说就是“你自己”。但是对于精神分裂症患者来说，压根儿不是这样的理解。他们体验到的是在镜子中看到的可能是耶稣，可能是佛陀，他体验到自己是毛主席，等等等等。这个我们在临床工作中都有遇到，对吗？
所以自体和神经活动到底是怎么一回事呢？和神经的自发活动彼此间有什么关系？这个时候我们需要做一些测试来了解它，比如看你自己的图片，提到你的名字，或者让你看到跟你经历相关的一些事件。并且在做这些测试的同时，用功能磁共振来扫描你的大脑，或者用脑电图来对你大脑进行检测。
当我们去进行测试后发现，自体就像是我们生活的中心或者说核心一样（由图可知），如果一个人没有自己，这个人就不能说有着自己的生活，所以说自己是自己生活的中心。当我们去体验到自己的时候，这时脑的中间部位的很多个点都会被激活，也就是说当一个人看到自己的照片，听到自己的名字，或者跟自己有关的一些遭遇被诉说时，这些部位的这些点会被激活并能够被检测到。而这些结构或者部位在临床解剖上被称之为皮质中线结构。
图三：大脑激活的点
刚才我们看到大脑激活的点，说明大脑在想到和自己有关的事情时，这些地方会激活，有很多亮点。那么这些亮点又怎么和我们之前说到的自发活动有关呢？
在随后的这些测试，我们提出了这样的设想：当我们的大脑接触到这个世界，又或者不做任何活动时会是怎么样的呢，可以有以下几组情况，你看到和你有关的事情，你看到和你无关的事情，你什么也没看到听到，就静静的待在那里，大脑又会怎样活动。在做完这些测试后，我们惊讶地发现，即使你没有进行任何的活动，这个时候你的大脑也会有自发的活动。也就是前面我们所说的，你不踩油门，车子仍会动。即静息状态下的自发活动。而这个活动和你想到自己或关注自己，听到自己的名字等相应的刺激下，跟你什么都不想，大脑活动的区域有蛮多重叠的。通过这样的一个检测结果，我们得出这样一个结论——不管你想不想自己，不管你大脑有没有受到刺激，你的大脑一直有自发的活动，而这个活动和你想到自己的时候是差不多的。
回过头来看我们现实生活中的真实情况，你作为一个人你不一定需要想到自己的时候才能感觉到自己，而是你去吃个饭，喝个茶，或是说像我一样到处去讲课，不一定要想到自己，但是自己、自体是一直伴随着我们。它是如何伴随着我们的呢？大脑里面的自发活动在大脑中是一直存在的。这种存在使得自体就一直存在于个体的精神当中。
大家听到这里可能会问，我们今天所讲的主题和我们的临床工作有什么关系呢？我们研究出的理论有没有半点关系呢？进一步说，如果这个理论被证实，这对临床上的治疗，不管是物理治疗还是心理治疗，有什么意义呢？待会我在后面会举几个例子来说明。
那么回到这张图，我们在临床工作中经常会问我们的患者，谈谈你的过去吧？我们知道一个人过去的经历尤其是一些创伤性的经历，对一个人是有影响的。我们要说的是一个人的经历以及创伤性的经历对一个人的自体是有影响的，但是自体受到创伤经历影响，如何用神经科学来解读呢？这里我们就会引入一个呈现了自体的自发性活动，或者是静息状态下的活动是怎么样被影响的，这跟创伤有什么关系。
我们就做了这样一个研究，我们会去邀请患者来讲述他们早年的一些创伤经历，并且扫描他们的大脑，下面就是磁共振结果图，大家可以看到，红色的部分就是我们前面所提到的中线结构部分，是一个人想起跟自己有关的事情时会被激活的部分。我们对这一部分进行了详细的扫描，尤其是大脑前部，我们发现一个患者如果他诉说的早年创伤经历越多越厉害的时候，就会发现和自体有关的中线部位会出现越多的异常。你也可以理解为早年的创伤导致了中线结构的神经元的活动受到了影响，以至于一个人对他自己、自体的体验本身存在着一些病理性。而这些病理性自体的存在会在成年期由于外部的一些因素而产生了各种各样障碍性的症状或者是紊乱。
图四：磁共振结果图
我来举个例子临床当中这样究竟说明什么，这是一个和自体特别相关的临床现象，或者叫做临床相关的障碍，大家可能注意到我们称之为自恋性人格障碍当中，就是和自体特别相关，那么接下来我就会讲这一部分。
那么，在精神分析中我们有蛮多的理论或者角度来看什么是自恋以及自恋性障碍，但是其中有一个共通性的临床现象，就是这些自恋性的患者或人格，他们常常对自己或者自身缺乏一种体验或者说感觉，就因为这一点，结果就导致代偿性的很用力的去关注自己。不停地将注意力放到自己的身上，去体验自己的体验而忽略外周的人、事、物，只是一味地去关心自己。这是一个在临床当中相当常见的特点，这个时候我们就会想为什么患者会对自己缺乏一种感受呢？大脑当中对自己或者自体体验的部位又在哪里呢？
接下来我们就需要说明一下，当然自恋本身是有轻有重，我们人的自恋可以从正常的范畴到病理的极端，我们在进行实验的时候会分为两组，一组是高自恋患者，另一组是低自恋，两组都是由自恋量表评估得出并分组。后面我们对着两组人测试并扫描，我们给他们一些外部的刺激，比如社交领域的一些图，我们发现这些患者大脑里面对于感受有关的脑岛部分会有反应，自恋程度越高即越有全能感的人，他的岛回部分越弱。换句话说你所检测到的岛回部分的活动越低，那么这个人自恋性越高。大家可以在这张模式图上看出来。
图五：自恋模式图
我们把观察到的低的活动区链接到我前面所讲的自发活动的话，我们接下来可以这样看。举个例子：刚刚我在讲课时是有一个速度的，一个人要接收别人的信息时，他的大脑也要相应的达到一定的速度，这样子一个人才能听到别人，体验到别人。与此相反，一个人如果跟不上别人的速度，那么他会退缩、退回到自己的速度，而这个自己的速度我们可以假定是比较慢的。基于这样一个假设，当我们给自恋的患者做扫描时，我们发现他们大脑自发活动确实是比较慢的，因此我们就验证了这样一个假设：当他们跟不上外界的速度时，他们就会退回到自己的速度，转而关注自己，沉浸在自己的世界当中。所以他们可被检测到的大脑静息状态下的活动都比常人要慢。如果从这个角度来解读，那也就是说这些自恋患者他们大脑静息状态下的活动是有异常的，他们的活动一般要比正常人慢。
“时空理论”在临床工作中的应用
既然我们检测到有这样的现象，那么这些对我们的临床工作究竟有什么用呢？接下来我将会介绍我们是如何应用这些原理到我们的临床工作当中的。
一是速度问题，我们可以研究如何去提高大脑静息状态下活动的速度，比如音乐治疗。第二点，我们可以去刺激前面所提到的脑岛部分，这一部分和体验自己、感受自己很有关联。不光是音乐治疗，也用心理治疗看看能不能刺激到脑岛部分的自发活动，能够让患者对自己有很好的体验。
当然自发活动也和早年的创伤有关，所以在治疗里面，我们是否可以将他的自发活动和他早年的创伤经历进行链接，以至于能够影响到他的这一部分。如果能够做到这一点，那就可以假定这是有疗效的。
当然以上所陈述的大多是我的一些假设，不过相信在未来可以根据这些假设和理论，来发展出确实有效的治疗手段。不管是心理治疗还是相应的一些音乐治疗或者物理治疗，可以用来改善患者自我的体验，活动的缓慢性等等。
在结束这堂课以前，我再来举第三个例子，这是关于双相障碍的。大家都知道双相障碍一面是抑郁另一面是躁狂。我们从双相障碍患者身上能看到什么呢？首先是抑郁的一面，抑郁症患者他通常会是安安静静的坐在那边，没有什么活动。但是他只是身体在没有动，脑子里却活动得很厉害，他在不停地想不停地想，我们称之为思维反刍，或者通俗一点称之为胡思乱想。他想得很多，但想的更多的是自己哪里不好，自己哪里拖累到别人等等诸如此类的想法。反过来，躁狂患者身上我们能够看到完全相反的一面。这个人会到处活动，动来动去，讲话很多。但是你问他脑子里想什么，他会告诉你他什么也没想，他更多的把注意力放在自己怎么动过来，动过去。
但我们看到这两点，我们可以通过我们观察到的临床现象进一步去探讨，大脑里面的神经元究竟是怎么活动的。所以我们找到了这样一个测量的准绳，我们把它称之为神经的可变性或者说变异性。用这样一个指标来检测患者，检测的网络有两个，一个是默认模式网络，另一个是感觉运动网络，后者指的是和一个人感觉活动相关的网络，而默认模式网络指的是一个人在思考或者在想的某些东西。检测的是这两块网络神经元的变异性。所以在这里面我们就要去检测或者理解，在我们大脑里面的这些活动，即神经元的变异性是怎么样体现在一个个体身上的呢？它是如何变成你可以看见的一个个体外显的临床表现的呢？
图六：抑郁症患者模式图
大家可以看这样一张图，在抑郁症患者的这张图中，在感觉运动网络中，神经元的变异性是降低的，他的活动是降低的。降低之后转译出来一个人的外在表现就是这个人不太动，不太讲话，反过来在默认模式网络中，我们会看到他的神经元的变异性是增强的，转译出来就是这个人一直在想着自己的事情，你可以看到他特别活跃的部位就是他的中线结构。所以这个人对自己想得很多，反思自己，很关注自己的躯体，甚至会出现躯体化的症状。
如果你把我们临床上所检测到的影像学结果转录出来，我们可以看到，当一个患者他的运动神经网络神经变异性降低，这个人就会不怎么动，而如果他的默认模式网络神经变异性增强，表现的则是这个人想得很多。
在上面的基础上，我们就很容易理解下面的这张图。关于躁狂的这张图，明显的可以看到是反过来的。当我们感觉运动网络被检测到的神经变异性是增强的时候，这个人就有很多的活动。神经变异性指的是神经元的活动不是那么稳定，而是一直处于变化当中，表现到一个人身上就是它不是保持某一活动状态不变的。当神经元变化得很厉害的时候，一个人的肢体就会也变化得很厉害，这时肢体也出现变异性。反过来，当你去检测患者的中线结构，你会发现这个患者这个部位默认模式网络的神经元变异性是比较低的。比较低说明这个人想得少，这个人想法变得少。所以你可以看到跷跷板这张图是刚好反过来的。神经元活动的变异性反映到一个人身上，肉眼可见的，如果一个人是躁狂，那么他肢体动作很多，但是想得很少。
总结一下，其实在很长的时间里我们都不知道大脑的运作和一个人看到的症状表现有什么关系。一个人大脑运作和他被看到的症状表现彼此之间有什么关系呢？在很长的时间里，这两者之间有着巨大的鸿沟，通过刚刚的讲解，我所提出的时空心理病理学，说白了就是时间空间的心理病理学。在静息状态下人的大脑是有着自发的活动的，这个自发的活动有一定的频率，有着一定的时间和空间性，当这个理论用于临床的检测时，例如我们所提到的双相情感障碍患者，他的大脑神经元变异性是多还是少，是强是弱？就可以转录出一个人躁狂的时候是活动很多，想得很少。反过来就是抑郁症的患者，活动很少，脑子想得很多。时空理论在这些病例中呈现出了合理性，并且回过头来可以看看自恋的患者。他们脑岛部位的自发活动很弱，这个人跟不上外部的节奏，只能关注自己。
听了之后，大家会发现原来我们的神经科学还可以来解读这些。但是即使我们有了这些理论去解读这些鸿沟当中的未知，但是在临床当中有什么用呢？还是拿前面的例子说明吧！对于那些自恋的患者，我们可以利用音乐治疗或者其他的一些治疗手段来有效的增加这些患者脑岛部位的活动性。让它可以快起来，这样就不用仅仅一直停留在体验自己、感受自己的地步。另外，对于双相情感障碍的患者，我们在国外已经在开展相应的刺激，在大脑皮层感觉运动网络进行刺激，要么就是降低神经元的变异性，要么就是提高神经元的变异性。看看对于躁狂或者抑郁的患者他们外显的行为有没有改变。如果有，那就证明这不仅仅是理论的假设，甚至对于临床的治疗都是有意义的，当然在这里我要强调的是这里所提到的治疗不仅仅是刺激性的治疗，音乐治疗或者物理治疗，还可能和心理治疗相关，毕竟人的自发性活动和人过往的创伤性经历有关。所以我们是不是也可以把心理治疗拉进来，开发能够改变大脑神经部位的治疗方式？
希望将来能有机会开展基于这些假设的科研活动，证明这些假设不仅有合理性，而且对临床工作有指导性。
我们今天的讲课部分到这里就差不多结束了，综合我们讲课的部分，通过这些假设的检测包括临床研究已经得到的一些数据，我们可以发展出这样一个理论，叫做时间空间的心理病理学理论。我们根据这个理论，可以找到一些诊断性的标记物，通过这些标记物我们可以得出大脑里的自发活动究竟是快了还是慢了，还是发现神经元的变异性是变强还是变弱，等等等等。这些都是属于诊断性的标记物，通过寻找个体身上的标记物我们可以知道患者是怎样的状况，看他是属于自恋的患者还是双相情感障碍的患者。并且延伸发展出时间空间的心理治疗。也就是我在之前提到的，用怎样的治疗方式能够改变自发活动的强弱，以及神经元的变异性。继而改变一个患者大脑中神经元的活动。这些治疗既可以包括心理治疗、音乐治疗，也可以包括具有刺激性的物理治疗。当然因为多年来我们的精神分析、精神动力学研究的都是一个人的成长背景，会怎样影响到一个人；但在今天，如果我们用时空理论去解释一个人的自体，即一个人大脑静息状态下的自发活动，如果再整合精神分析的理论，一个人遭受创伤的严重程度、多寡也会影响到自发活动的样子。如果我们使用精神分析的手段能够改变一个患者静息状态下的自发活动，以至于能改变患者的心理病理呢？这也是将来我们需要考察的。当然我们每个人的自体，每个人的客体都是不一样的，所以依照这样的理论推断下来也必然是个体化的，而且是基于脑研究得出的一些实证的治疗手段。
最后，我向大家推荐我写的两本书，一本是《神经精神分析实践》，这个是在2011年出版的；另外一本是《神经心理动力学精神病学》，这本书是德文写作，在2016年出版，英文版即将在2018年出版，翻译是由郭文滔和杭州怡宁医院的医生，以及有兴趣参与翻译的人士共同翻译。希望这本书对于神经科学如何去理解人，如何用神经科学来干预有所了解。
1、请问神经精神分析对于精神分裂症患者的作用在哪里？
答：对于精神分裂症的心理动力学其实并不是很清晰，其实在今天也还是存在着很多不一样的解读。弗洛伊德也研究过这一议题，但研究得不是特别清晰，动力学上对精神分裂症的理解也还不是特别一致。
但是我们可以看到精神分裂症患者身上有一个很明显的特征，那就是这些患者对于自己以及外部的世界他经常调换分不清楚，有时候会觉得外部的世界是自己，有时候又会觉得自己是外部的世界。他们会有这样的特征。这是从现象学的角度看到的患者的特点。
遵循观察到的现象，其实我们已经在开展相关的一些研究。我们大脑当中是有一些部位处理外部的信息，那个部位就是感觉皮层。我们看到什么，我们视觉皮层会被激活；我们听到什么我们听觉皮层会被激活。诸如此类，我们的感觉皮层是会被激活的。一个人是如何关注和体验自己的呢？这就是我们之前所提到的中线结构，这个部位会连接到和自己自体有关的所有东西。按照这样的理论以及实验研究，我们推测有没有可能是这两个部位处理自己以及处理外部信息的区域发生了失衡。经过实验检测也证实了我们的假设，处理外部刺激和处理自我信息的这两个区域确实出现了问题，这两套网络之间确实有问题，以至于一个精神分裂症患者会把外部的刺激处理成个人自己的体验，而把自己的体验处理成好像外部发生的事一样，这和我们正常人有着显著的不同，我们正常人内部的刺激就视作内部，外部的刺激就视作外部。
按照时空网络的理解来看，这更多的和空间相关。处理内外刺激的两套网络一套是DMN，一套是SMN。网络之间的空间出现了障碍或者变异，导致一个人加工信息后出现内外对换的情况。
2、请问神经变异性有局限吗？还是说此变异性只会导致一个人的外在表现？
答：这个问题非常好，因为你问到了目前研究的前沿。首先是有一个神经变异性的绝对值，也就是说它可以表现为有外在症状，也可以表现为没有外在表现。如果从神经科学的角度来理解这一事情，也就是说到底有没有外在表现，还是要取决于每个人个体的阈值，我们在每个人检测之后都会得到一组数据，而这组数据必须和那个人的阈值来进行比较，你才能够说这个人有没有外在表现。
比方说你进入了一间房间，你看房间层高是高还是低其实要取决于地究竟是高是低。如果地比较高，那么房间总高度就比较低，反过来则比较高。我们很难说我们检测到神经变异性的值是5，到底有没有外在表现，而是要和他的阈值进行比对。如果阈值是3，相差2可能症状不明显；如果阈值是0.5，相差有4.5，则可能有很明显的症状。
对于每个个体阈值是不一样的，但每个个体的阈值是什么呢？现在还是个问号，希望有机会能和大家一起研究。
3、在对自恋人格的人在做外部刺激时进行扫描时，有无观察到刺激信息的性质不同？比如人为的信息还是自然的信息？而脑部相应的反射区又会出现怎样的变化，哪种信息会使之增强或者减弱？
答：首先很遗憾要和你说，目前的话我们只是提出了有关自恋人格的理论假设以及检测结果，还没有进行刺激信息相应的研究，所以没有办法从我已有的经验来回答这个问题。
事实上，这也是我们团队要往前推进的方向之一。刺激信息除了音乐治疗以外，我们也会应用到临床上经常使用的经颅磁刺激，当然还包括弱电刺激。不管是哪种刺激，我们刺激的设计都是建立在我们对自恋患者脑活动即频率已经有相应检测的基础上，按照个体本身进行设计的，到底是多强的频率，什么样的音乐，什么样的电，等等。从我们的角度，因为自恋患者脑岛的这个部位它的活动是弱的，我们就需要利用上述的方法来研究如何使他的该部位活动变快，变快之后依据我们的理论，再来看看患者是不是真的不再聚焦于自己体验自己，而是更多的去聚焦和体验外部世界。这是依据理论我们可以推演观察到的部分。
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