Neurology：双联抗血小板治疗持续时间与出血风险

抗血小板药物广泛用于心血管病的二级预防。尽管能够降低缺血事件的复发，抗血小板药物会增加严重出血的风险（1% - 1.5%/y）。尽管这个风险较小，一旦发生出血往往预后不良，增加全因和心血管死亡风险。鉴于抗血小板药物的广泛应用以及其出血风险，进一步认识抗血小板药物的安全性是非常重要的。

在以前的一级预防试验中，与安慰剂相比阿司匹林大出血的风险随着时间逐渐降低，之所以出现这个时间过程，这主要是因为阿司匹林使用早期出血风险太高。为了探讨脑缺血患者服用抗血小板药物（包括单抗和双抗）出血风险的时间过程，2018年2月来自荷兰的Nina A. Hilkens等在Neurology上公布了他们的研究结果。

他们对6项随机临床试验进行了事后分析，这六项试验包括CAPRIE、ESPS-2、MATCH、CHARISMA、ESPRIT和PRoFESS，共45195例TIA或非心源性缺血性卒中患者。按照从随机的时间开始进行分层（≤30, 31–90, 91–180, 181–365, >365 天），研究者计算了每个分层每个抗血小板药物的出血发生率。

结果发现阿司匹林+氯吡格雷以及阿司匹林+双嘧达莫在随机前30天内严重出血的发生率最高，分别为5.8和4.9/100人-年，皆明显高于随机31-90天的出血率（阿司匹林+氯吡格雷：RR 1.98, 95% CI 1.16–3.40; 阿司匹林+双嘧达莫：RR 1.94, 95% CI 1.24–3.03）。在随机前30天内，阿司匹林和氯吡格雷单抗治疗的出血发生率分别为2.8和2.5/100人-年，并且随着时间出血率没有明显变化。对于胃肠道出血，时间过程类似。无论是双抗还是单抗，皆未发现早期过度颅内出血率。

最终作者认为，双抗与早期高发严重和胃肠道出血有关，随机第一个月后其风险逐渐下降。

译者注：

这个卒中二级预防的事后分析发现双抗严重出血的风险主要集中在第一个月内，一个月后双抗和单抗严重出血风险的差距越来越小。所以该研究为临床提供了以下信息：1.症状性颅内血管狭窄的患者，按照指南可以服用双抗3个月。三个月后即使继续服用双抗，出血的风险也不大。因此，个人认为对于极高缺血风险或极高残疾风险的患者，双抗可以服用3个月以上，比如基底动脉严重狭窄的患者。2.严重出血的风险主要集中在第一个月，因此第一个月应该积极预防，特别是胃肠道出血，最初一个月内PPI也许是必备品。

文献出处：

Neurology. 2018 Feb 20;90(8):e683-e689. doi: 10.1212/WNL.0000000000004997. Epub 2018 Jan 26.

Early time course of major bleeding on antiplatelet therapy after TIA or ischemic stroke.

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