春节前出院一老太太，62岁，刚来我院门诊看病时说：大约在1个半月前因头晕伴恶心、呕吐，在当地医院按照“感冒”治疗，同时做胃镜检查示萎缩性胃炎伴胆汁反流。经治疗，头晕逐渐好转，但出现四肢发僵无力，走路有时摔跤，后来又出现讲话不清楚，喝水发呛，反应也变得越来越迟钝，有时出现莫名的傻笑。后来走路越来越慢，躺在床上翻身也变得困难。大冬天患者来看病，出现这种表现，首先问问是否有煤气中毒，家属否认，但说在当地已输液并行高压氧治疗，病情似乎有点好转。
给患者查体发现除了反应迟钝，老太太表情呆板，四肢肌张力高，呈帕金森样表现，另外四肢腱反射亢进，双侧病理征阳性提示锥体束受累。但看了当地做的头CT和磁共振似乎也没有大的问题。
什么病呢？起病有点急，不考虑神经变性病如多系统萎缩，再说也没有明确的自主神经系统表现。患者没有发烧，没有抽搐，也没有自身免疫性脑炎或病毒性脑炎的证据。当翻看患者带的资料时，一张化验单引起了我注意：血钠128.1mmol/L，血氯83.27mmol/L，难道是桥脑/桥外髓鞘溶解症（即渗透性脱髓鞘综合征）？，但这个低钠程度好像也不至于啊！核磁也基本正常啊！
果断开住院证，建议患者住院查因。先复查个头核磁看看，并让家属把在当地刚开始看病时的化验单找来。
2天后在病房查房再次见到患者，家属拿出一张化验单证实了我的推测：血钠86.7mmol/L，血氯63.2mmol/L。很快复查的核磁也出来了（见下图），典型的渗透性脱髓鞘综合征。
原来患者有高血压病史，平时服用寿比山降压并采取低盐饮食。患者当时出现头晕恶心呕吐，推测有严重的低钠血症（建议服用寿比山时一定要经常检测电解质）。再后来，你懂得！患者应该长期慢性低钠血症，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿，即已对低钠水平发生慢性适应。当快速纠正低钠血症时，由于钾、钠以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。
渗透性脱髓鞘综合征以桥脑中央髓鞘溶解症最为常见，因脑干受累，且多有严重的基础疾病，因此预后较差，病死率较高。如果髓鞘脱失累及脑桥外的其它部位，如基底节、丘脑、小脑、皮质下白质等，则可出现锥体外系表现、认知功能减退和小脑性共济失调等。老太太出现帕金森样表现，与桥脑外基底节受累有关。
亲们，低钠血症患者在纠正低钠状态时，一定要注意补钠速度。对于慢性低钠血症患者，每日血钠升高的速度为4～8 mmol/L，24h小于10 mmol/L，48h小于18mmol/L，72h小于20 mmol/L，直至血钠浓度达到130 mmol/L。老年人实际治疗目标更应保守，即血钠升高速度24h小于6～8 mmol/L，48h小于12～14 mmol/L，72h小于14～16 mmol/L。目前主张用生理盐水缓慢纠正低钠血症。
幸运的是，老太太经过神经营养和脑保护治疗，同时继续坚持每天做高压氧，住院治疗20天病情大为好转，反应不再迟钝，面部表情丰富，走路也快了很多，已高高兴兴回家过年去了！
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