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入院体格检查
患者基本资料
患者，男，39岁，于2017年5月2日入院。
【主诉】发热、头痛2周，行走不稳1周。
【现病史】患者2周前无明显诱因出现发热，体温最高38.3℃，无畏寒、寒颤，伴头部胀痛，可忍受，无恶心、呕吐，自服退热片（具体不详）后体温可恢复正常，但3~5小时后再出现发热。
1周前开始出现行走不稳症状，多向左侧偏移，无感觉障碍，同时双眼视物模糊，无视野缺损，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁，家属发现其记忆力明显下降。
4天前外院MRI检查提示“颅内异常信号”，因“HIV抗体初筛阳性” 转入我院。起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻、腹胀，食欲差，进食量下降一半，难入睡且易醒，二便正常，体重下降3公斤。
【流行病学史】男同性恋，曾有多次无保护性行为，否认吸毒、手术、输血、纹身等情况。
【既往史】高血压病史1年余，最高160/110mmHg，服用降压药（不详）治疗后血压正常，平素无头晕、心悸等不适。否认结核、肝炎等传染病病史。
【个人史】无特殊。
【家族史】无特殊。
入院的各种检查
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入院体格检查
生命体征：体温 37.7℃，脉搏 94次/分，呼吸 20次/分，血压 120/84mmHg。
神志清楚，查体合作；颈软，全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹；瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球无震颤，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，伸舌无偏斜，双侧额纹、鼻唇沟对称，口腔黏膜未见异常；全身浅表淋巴结未触及肿大。
心、肺、腹部未见异常。
四肢活动自如，双下肢肌张力增高，肌力V级，深、浅反射正常引出；脑膜刺激征阴性，病理征阴性。
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入院初期实验室检查结果
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入院初期影像学检查结果
胸部及上腹部CT检查结果
双肺多发微小结节（红色箭头所示），考虑炎性肉芽肿，建议定期复查，余未见异常。
左心室增大，请结合临床。
胆囊壁稍增厚。
脾大。
头颅CT检查结果（2017年5月8日）
右侧顶枕叶低密度灶（红色箭头所示），请结合临床，建议进一步行MRI增强检查。
头颅MRI检查结果（2017年5月12日）
右侧豆状核外囊及后丘脑、右侧颞枕顶叶、左侧枕叶、胼胝体压部双侧异常信号灶（红色箭头所示），考虑脑梗塞或后循环缺血脑病，待排除炎性病变：脱髓鞘？感染？
脑动脉MRA提示：右侧大脑后动脉局部管腔变窄，右侧大脑中动脉颞枕部血管分支减少。
双侧筛窦炎，鼻咽顶后壁增厚，鼻中隔左偏，右侧下鼻甲肥大。
04
进一步检查结果
PET-CT
右侧颈部IA区、双侧颈部Ⅱ区、右侧颈部Ⅲ区、双侧颈部Ⅴ区、双侧腋窝、双侧髂总动脉、双侧髂外动脉旁、右侧腹股沟多发肿大淋巴结，代谢异常活跃；脾大，代谢稍活跃；鼻咽顶后壁增厚，代谢异常活跃。
考虑淋巴瘤可能，请结合临床。
右侧顶枕叶低密度影，代谢减退，请结合MRI检查。
双侧筛窦慢性炎症，双侧中耳乳突炎症。
骨髓活检
骨髓增生稍低下，造血成份约占髓腔面积的40%～50%，三系细胞均可见，各阶段细胞分化成熟尚正常；以成熟粒系细胞稍增多，红系稍减少，巨核细胞未见明显异常；未见异常淋巴细胞聚集，未见肿瘤细胞。
诊断思路
治 疗
脑活检病理结果
术后病理：送检“枕部脑组织”，大脑皮质正常，其间散在淋巴细胞浸润，局灶可见淋巴细胞聚集，部分区域毛细血管周围及间质内可见较多淡紫色、圆形、厚壁、有折光感的菌体。
特殊染色（六胺银和PAS）：圆球形、厚壁有折光感的新型隐球菌样菌体。结合特殊染色，符合隐球菌性脑膜炎。
中国隐球菌性脑病的流行率
中国一项回顾性研究:
1981～2013年的6514例隐球菌性脑病[1]基础性疾病分布
多发生于CD4<100cells>[2]。
中国HIV阳性隐球菌性脑病的死亡率高
HIV阳性隐球菌性脑病患者的存活率明显低于HIV阴性隐球菌性脑病患者
HIV感染者/AIDS患者中每年有大约100万例隐球菌性脑病，造成大约62万例死亡[1]！
不经治疗，隐球菌性脑病具有致命性；尽管经过治疗，仍有少部分患者在诊断后6周内死亡，治疗后复发率高达30%-50%[2]。
隐球菌性脑病的临床表现
多表现为亚急性脑膜炎或脑膜脑炎（2～4周内），包括头痛、发热、视觉障碍、倦怠、认知或行为异常，超过50%患者出现颅内高压[3]。
常规MRI无明显阳性征象，渗出明显且侵犯脑膜时可发现脑沟、脑底池信号改变，软脑膜增厚并浑浊，增强后脑膜强化。可伴脑积水，MRI可见脑室的对称性轻中度扩张，以侧脑室为主[3]。
部分表现为隐球菌瘤:T1WI呈稍低或等信号，T2WT呈等信号，部分病灶中心呈高信号，增强后呈结节样、环形或片状均匀强化，肉芽肿较大时可表现为花环样、结节样强化[3]。
其他器官表现：隐球菌感染也可能导致肺炎，可能难以与肺囊虫肺炎进行区别；感染也可能涉及其他器官或可能传播[4]。
隐球菌性脑病在HIV感染者中的临床表现可能无痛或亚急性，需警惕[5]！
隐球菌性脑病的诊断和抢先治疗
诊断：
显微镜检查隐球菌阳性或隐球菌抗原阳性或脑脊液培养阳性[6]。
头颅影像学检查有助于诊断隐球菌性脑病的并发症，例如：隐球菌瘤、梗塞、脑积水[7]。
抢先治疗：
如果血隐球菌荚膜抗原阳性，应行腰穿检测脑脊液，确认是否存在隐球菌性脑病。
如果排除隐球菌性脑病，在联合抗逆转录病毒治疗（combination antiretroviral therapy，cART）之前，推荐口服氟康唑（800mg/d）2周，以降低发生免疫重建炎症综合征（IRIS）的风险。
各种治疗推荐方案
调整治疗后效果
治疗后颅内病变逐渐减小
患者抗病毒治疗后获得良好的病毒抑制和免疫重建效果
总结与体会
1.艾滋病常引起中枢系统并发症，病因复杂多样，临床表现不典型，需结合多种辅助检查明确诊断。
2.隐球菌是艾滋病患者中枢神经系统感染最常见的病原，患病后死亡率高，病原检测是诊断金标准，但部分患者病原诊断仍比较困难。
3.隐球菌脑瘤颅内压力不高，CSF隐球菌检测阴性，CT或MRI表现颅内占位，确诊依靠脑活检。
4.艾滋病合并隐球菌性脑病的治疗疗程长，两性霉素B脂质体联合氟康唑仍是首选方案。
特别感谢
感谢本文作者李凌华主任和陈志敏医生对本文的贡献！
参考文献：（下滑浏览全部文献）
1.Li et al. (2017). Medical Mycology: Open Access.
2.Imaging of the Brain in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection. Topics in Magnetic Resonance Imaging · 2014，23 (5).
3.Patel et al. (2010). Indian journal of sexually transmitted diseases, 31(1), 22.
4.EACS Guidelines October 2017.
5.Imaging of the Brain in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection. Topics in Magnetic Resonance Imaging · 2014，23 (5).
6.EACS Guidelines October 2017.
7.Patel et al. (2010). Indian journal of sexually transmitted diseases, 31(1), 22.
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