来源：医考之声 公众号 作者：医考君
（粉红色的都是重点，要回忆啊）
结核性腹膜炎
就是腹膜感染了结核分枝杆菌
我们以前学过肠结核
结核杆菌是吞下去的（经口感染）
腹膜并不与口腔相通啊
所以，肯定跟吃没关系
大家想想，结核杆菌怎么进去的呢？
结核性腹膜炎主要感染途径
腹腔内结核病灶直接蔓延
比如肠结核、输卵管结核
结核杆菌穿过肠/管壁跑到腹膜
此外
少部分是其他地方的结核（肺结核等）
经过淋巴、血行途径播散到腹膜
血行播散的肺结核叫粟粒性肺结核
那么，血行播散的腹膜结核也是
粟粒性结核性腹膜炎（腹膜上撒芝麻）
以青壮年最多见，男：女= 1：2
女性的腹膜腔通过输卵管、子宫与外界相通
女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致
男同胞的腹膜腔是密闭的，所以男性少见
结核杆菌在腹膜上胡作非为
搞得腹膜炎性渗出，有腹水形成
所以，这个类型就叫做
渗出型结核性腹膜炎
有渗出，就可以有腹水形成
所以表现为少量至中等量的腹水
渗出液呈草黄色，里面含有纤维蛋白
（考试中，看到草黄色腹水就选结腹）
如果结核破坏了小血管
还可以出现淡血性腹水
腹水中间有纤维蛋白
如果水分被腹膜慢慢吸收了
纤维蛋白沉积下来了
这就形成了结腹的第二种类型
粘连型腹膜结核
主要是纤维蛋白沉积与纤维增生所导致
有沉积和增生，腹膜肯定增厚啊
在肠系膜上沉积、增生
就像胶水一样把肠子粘连起来了
肠粘连后，就可以发生粘连性肠梗阻
(腹结最常见并发症：肠梗阻)
粘连型继续发展
沉积和增生纤维越来越多
就把腹腔分割成一间间小房子
看图
结核杆菌爱怼淋巴结，搞死肠系膜淋巴结
形成干酪样坏死（奶酪样的黄色）
这种就叫做
干酪型结核性腹膜炎
（看到干酪样坏死，就要想到结核）
干酪样坏死液化之后
液体就流入了这些小房间，形成脓肿
这种脓肿叫做结核性脓肿
也做“冷脓肿”、“寒性脓肿”
为什么叫这个名字呢？
我们前段时间学过的肛周脓肿
局部“红肿热痛”非常明显吧
这个就不红不热，所以叫寒性脓肿
脓肿波及旁边的肠管或其他器官
就可以形成瘘管或窦道
那么
结核杆菌在腹膜腔内大闹天宫
患者会有哪些临床表现呢？
结核性腹膜炎的临床表现
（腹壁揉面感+腹痛、腹水、包块+结核毒血症）
① 腹壁揉面感
有些书上也叫柔韧感
这是因为慢性炎症刺激腹膜
导致腹肌张力增加
慢性炎症、纤维蛋白沉积
导致腹膜增厚所致
肌张力高了或者腹膜增厚了
腹壁按起来就不那么柔软了
就像揉面那种感觉
看图
揉面感是腹膜结核的典型体征
并非结核性腹膜炎的特异性体征
结核可以出现，肿瘤腹膜转移也可以出现
但是，在考试中
看到腹壁揉面感就要考虑结腹
② 腹痛、腹水、包块
腹痛：
腹膜上面有慢性炎症，刺激腹膜神经
当然会腹痛啊，炎症是持续刺激腹膜
而且慢性炎症刺激疼痛程度一般不重
所以
结腹的腹痛特点是：持续性隐痛
腹水：
腹膜有炎性渗出，当然可以形成腹水
但是，结腹的腹水不像肝硬化腹水那么不多
他是炎症刺激导致，肝硬化主要是门脉高压所致
所以结腹一般为少量到中等量的腹水
炎症的腹水是渗出液还是漏出液？
当然是渗出液啊（炎性渗出嘛）
而且颜色还是草黄色的
结腹的腹水：草黄色渗出液
包块：
增厚的大网膜、粘连的肠管
结核性脓肿等，都可以形成包块啊
结核毒血症
就是低热、盗汗、消瘦等
其他结核也是这样
没什么特点，不解释
反正看到低热盗汗，想到结核就对了
做题套路：
低热盗汗想到结核
腹痛就想到腹腔内的结核
草绿色渗出性腹水，揉面感
那就是腹膜结核了
病人有腹膜结核的典型表现
但是你也不能轻易诊断啊
辅助检查该做哪些呢？
① 确诊（最有价值的检查）：
腹腔镜+腹膜活检
这个有确诊价值，但不是首选
为什么
做腹腔镜时，腹壁上面要打几个孔
可是，腹膜上面有结核感染
切口可能会因结核感染，愈合时间长
所以一般情况下不做
除非是诊断困难的时候才用
上面说到腹膜广泛粘连，可以形成小房
这种情况下，如果做腹腔镜的话
腹腔镜怎么在腹腔里面转悠呢？
所以
腹膜广泛粘连的禁用腹腔镜检查
② 首选：腹水常规检查
腹水为草黄色的渗出液
渗出液当然蛋白含量高、白细胞总数多
蛋白>30g/L、白细胞>500x10^9/L
以淋巴细胞升高为主（正常20-40%）
为什么是淋巴细胞升高呢？
因为，结核杆菌钻到细胞内感染
胞内免疫主要是T淋巴细胞
所以表现为淋巴细胞增高
ADA（腺苷脱氨酶）是与细胞免疫有关的酶
所以，ADA可以明显升高 ，一般 ADA>40
因为结核为细胞内感染
所以掉到腹水中的结核菌并多
所以腹水做结核菌培养阳性率不高
但是把腹水浓缩后可以提高阳性率
③ CT及X线
肠系膜上面很多淋巴结
结核杆菌又爱怼淋巴
搞死淋巴后并钙化
就可以从X线上看到散在钙化影
CT主要可以看到
腹水、腹膜增厚、包块、瘘管等
刚才说到腹膜活检一般情况不用
没有活检这种确诊的金标准
怎么诊断结核性腹膜炎呢？
结核性腹膜炎的诊断
中青年+其他器官结核病史+典型临床表现
渗出性腹水以淋巴细胞为主+PPD试验强阳性
就可以临床诊断
抗结核治疗2-4个月有效
这样才可以确诊
怎么治疗呢？
医考君不说你也知道啊
结核性腹膜炎，当然抗结核治疗
10字方针（早恋适规劝）
早期 联合 适量 规律 全程
结核性腹膜炎抗结核治疗效果
差于肺结核和肠结核， 3-4种联合用药
渗出型：
足够疗程治疗
粘连或干酪型
结核菌不易进入病灶，要适当增加疗程
异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺
（异地恋情）为4种杀菌剂联合
兼顾杀灭巨噬细胞内外的结核杆菌
为常用的强化治疗方案
本章总结：
结腹青壮年多见，男女比例1：2
感染途径是腹腔病变直接蔓延
结腹分为3种类型
渗出型：
有草黄色少至中等腹水
粘连型：
腹水吸收，腹水中纤维沉积、纤维增生
形成腹腔内器官粘连，肠管粘连易发肠梗阻
干酪型：
最严重，以干酪样坏死为主
同时，粘连进一步加重
可以形成 结核性脓肿
临床表现：
腹壁揉面感+腹痛、腹水、包块+结核毒血症
结核性腹膜炎腹痛规律是持续性隐痛
确诊（最有价值检查）：腹腔镜+腹膜活检
因切口难愈合，所以不作为首选检查
只有诊断困难时候才用
有严重腹膜粘连的禁止腹腔镜检查
首选：腹水常规检查
为草黄色渗出液
蛋白>30g/L、白细胞>500x10^9/L
淋巴细胞增高为主（正常20-40%）
ADA可以明显升高>40（正常4-22U/L）
考试中看到揉面感、看到草黄腹水
就闭着眼睛选结核性腹膜炎
治疗：10字方针抗结核治疗
渗出型要全程
粘连性和干酪型适当增加疗程
异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺
（异地恋情）为常用的强化治疗方案
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