低血糖时，“大脑”经历了什么？

对于低血糖脑病，临床医生在了解该病的基础上，还应注意些什么的呢？

整理｜毛栗子君

来源｜医学界神经病学频道

一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围多带来的益处。低血糖不仅仅是内分泌疾病，低血糖不仅“伤心”，还“伤脑“，严重地可造成不可逆的损伤。北京地坛医院的杜志刚主任将详细讲解低血糖对大脑的危害，要求临床医师能及时发现低血糖，有效治疗。

如何诊断低血糖？

对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。

一般患者发生低血糖时出现低血糖(Whipple)三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。

引起低血糖的常见原因

（1）最常见的是降糖药物使用不当所致

（2）对胰岛素过度敏感

（3）胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤

（4）反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖，营养性低血糖（5）肝脏疾病

（6）中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝

（7）糖原累积病

（8）胃大部切除术后

（9）肾上腺皮质或垂体前叶疾病   

急性低血糖时的预警症状

人生理上会增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖。使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖。

血糖水平<4.6mmol>

血糖水平<3.8>

血糖水平<3.0>

血糖水平<2.8>

血糖水平<1.0mmol>

识别低血糖的表现

■ 肾上腺交感神经症状：交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现，当血糖降至60ml/dl（3.3mmol/l）以下时就要注意是否出现下述症状：

· 焦虑不安

· 情绪激动

· 手足颤抖、软弱

· 饥饿感

· 心慌

· 出汗

· 面色苍白

■ 中枢神经症状：如果血糖低于40mg/dl（2.2mmol/l），就可能出现下述症状，主要是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致（通常低血糖发展很快）：

· 头痛

· 躁动

· 疲倦，可有幻觉

· 意识丧失

· 视物不清

· 语言迟钝

· 神经过敏

· 癫痫发作

低血糖对神经系统的损害

低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称为“神经低血压”、“低血糖脑病”、“低血糖偏瘫”、“低血糖昏迷”、“低血糖危象”、“缺糖性脑病”等。

有人认为为了便于对本病综合征的研究，称做“低血糖的神经系统损害”较为合适。

低血糖性脑病的可能发病机制

① 低血糖引起交感神经兴奋而导致脑血管痉挛

② 原有脑动脉硬化的动脉狭窄所引起神经功能损伤

③ 低血糖引起神经系统的选择受损

表1. 低血糖对脑损害的Himwich分期

低血糖脑病的诊断标准

■ 临床症状

· 多汗、面白、肤冷、手颤腿软、全身无力，是低血糖刺激肾上腺分泌增多所致。

· 意识障碍，嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖缓解。

· 癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态。

· 可有精神障碍，如举止失常、定向力、识别力、记忆力减退，伴恐惧慌乱、躁狂、木僵。

· 局灶性神经系统损害体征。

症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关。

■ 脑电图、脑脊液检查

脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者可出现痫性放电。

脑脊液检查压力增高，糖含量降低

· 脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者可出现痫性放电。

· 脑脊液检查压力增高，糖含量降低。

■ Wipple三联征

· 空腹时具有低血糖症状和体征

· 血糖浓度在2.78mmol/l（50mg/dl）

· 静脉注射葡萄糖后症状立即缓解

颅脑MRI对诊断具有重要价值

以往我国报告低血糖昏迷病例较多，除部分老年患者因合并脑梗死等颅脑CT或MRI有相应改变外，绝大多数报告称患者的神经影像学无异常因此不能单独依靠CT或MRI来诊断，应主要依靠临床表现及血糖检查来确诊但是，颅脑MRI对诊断具有重要价值

对严重低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列，由于葡萄糖减少导致大脑能量缺失和离子泵衰竭，水分子向细胞内运动和细胞外水容积显著减少，导致细胞毒性水肿，水分子弥散障碍。

可见双侧尾状核和豆状核对称性或略长T1,长T2，Flair高信号，DWI高信号。

低血糖脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低。

低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感

① 尾状核、豆状核、大脑皮质、海马和黑质是低血糖的敏感区域，最易受损。

② 也有研究提示敏感区域还包括胼胝体和皮质下白质

③ 几乎不累及丘脑、小脑及脑干。

有研究显示，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质和基底节区，病变多不易恢复。

临床症状和DWI异常可在短时内逆转者，病变多在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢。

提示DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好。

低血糖脑病与缺血性脑血管病神经影像学差异

· 缺血性脑血管病可见小的出血点灶，而低血糖性脑病时没有；

· 缺血性脑血管病可见到对称性丘脑损害，而低血糖性脑病没有。

下面列举了低血糖脑病典型的影像图片：

图1 大脑皮质双侧损害

图2 大脑皮质偏侧损害

图3 大脑皮质损害，丘脑未累及

图4 皮质、基底节、脑室旁白质损害

如何治疗低血糖脑病

对于低血糖脑病来说，最重要的治疗原则是防重于治。

· 立即纠正低血糖

· 查找诱发因素

· 将神经功能损害减少至最小

· 促进神经功能恢复

临床医生在了解该病的基础上，别忘了加强对糖尿病患者的宣教，告知低血糖的表现及危害，以期及时发现、及时纠正，改善预后。

■ 本文整理自北京地坛医院杜志刚主任在医生站讲授的精彩课程《低血糖症相关的神经系统损害》，完整版内容请登录医生站观看。