大咖解读：严重脓毒症和感染性休克治疗质量的改进措施

专家寄语 

     严重脓毒症和感染性休克的医院死亡率已从27%上升到55%，成为患者致死的首要原因。虽然国际指南已提出了不同的治疗措施，即在6小时内治疗（称为“复苏包”）或24小时内治疗（称为“治疗包”），但仍存在不少争议。有研究显示，这些治疗措施可降低入院死亡率。因此早期诊断和治疗显得尤为重要。后来指南又定义了诊断后更短的时间，如在1小时内使用广谱抗生素，但目前还没有研究1小时内使用抗生素的治疗方案及其对死亡率的影响。

           现在为提高治疗质量，有必要进行较长时间的持续研究。最近有学者认为，若对重症监护室的医务人员进行持续培训，可减少90天的死亡率，而1小时内的广谱抗生素治疗与严重脓毒症、感染性休克患者的预后呈正相关。我们进行的深入研究，必将在一定程度上影响及改变临床医师的临床诊疗行为，使之更好地应用于临床。

研究方法

      德国一项前瞻性的队列研究纳入一家医院的内科和外科重症监护室的所有严重脓毒症和感染性休克成年患者，探讨超过7.5年的治疗质量改进措施对严重脓毒症和感染性休克的影响。此外，还评估了指南推荐的1小时内抗感染治疗对依从性的影响。首要研究终点为90天死亡率，次要终点包括重症监护室停留时间、入院死亡率、住院时间、广谱抗感染治疗时间以及患者对复苏的依从性。

结        果

   共纳入14 115例患者，严重脓毒症和感染性休克的发生率为9.7%，90天死亡率从64.2%下降到45.0%（P<>P<>P<>P<0.001），在前6小时内形成1～2>P=0.025），在前24小时内晶体≥6 L（危险比为0.64～0.95；P=0.012），可作为提高生存率的预测因子。具体结果见图1和图2。

图1  严重脓毒症和感染性休克患者1/4研究期的发病率和90天死亡率

A：1/4研究期的严重脓毒症和感染性休克的发病率（2006～2013年），单位：患者数/1000张ICU床位；B：90天严重脓毒症和感染性休克患者的死亡率（2006～2013年），黑线表示每年波动平均值

图2   Kaplan-Meier评估实施前、后的90天存活率

“实施前”显示为深灰色线，“实施后”显示为浅灰色线，虚线表示95%CI

结        论

    持续7.5年的观察性研究表明，治疗质量改进措施集中于6小时内治疗（“复苏包”），与90天死亡率的持续降低有关，因此支持之前关于重症监护房、医院和28天死亡率的研究数据，且支持在重症监护房和医院缩短治疗时间的措施。此外，要增加患者依从性，尤其是在1小时内的抗生素治疗率已提高到接近75%。然而，在观察性研究中，证明不了其因果关系，需要考虑其他局限性。

原文：Scheer CS，Fuchs C，Kuhn SO，et al.Quality improvement initiative for severe sepsis and septic shock reduces 90-day mortality：a 7.5-year observational study[J].Crit Care Med，2017，45(2):241-252.

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