中国医师协会神经介入专业委员会内容公众号
作为一个外科医生，最喜欢的莫过于陶醉于自己的工作，每天都有的成就感支撑我一直前行。作为一个治疗脑血管病的医生，最高兴莫过于读一些对临床工作有帮助的文献，视野开阔才能让我们知道未来的道路。我喜欢做一个读文献的外科医生，也喜欢把自己的病例和感悟结合起来，随笔写一些小东西，毕竟不是付诸铅字的内容，尽可以信马由缰，很高兴今天开始入住新的“社区”，stroke视界，一个全新的平台，也督促自己尽量多几次信马由缰吧！
近期做了两个非常类似的CEA手术，都是颈内动脉极重度狭窄，恰逢好友黄亚波教授也提及该疾病，索性将自己的认识简单整理一下，希望对更多的医生有所帮助。
←
先看看这两个病例的造影
↑↑↑是不是有点儿熊大熊二傻傻分不清的赶脚
容我将两个病人的情况详细汇报一下，两位都是症状性患者
病人A
行CEA，备复合手术
特
点
颈动脉重度狭窄斑块内出血导致斑块体积增大，管腔缩窄，表现为假性闭塞，但可能因为及时双抗，所以未出现血栓或栓子脱落，因此，患者虽然反复发作，但梗塞灶始终位于分水岭区域，这种情况下，早期手术是有意义的，再灌注损伤的风险也很低。
病人B
同样行CEA，备复合手术
该患者并没有斑块内出血和斑块增大的表现，但斑块远端内膜下和中膜层明显的出血，且呈现不同时期的出血（红色血栓、黑色陈旧血栓、黄染），从而导致最狭窄处并不在斑块处，却是在斑块的远端，类似夹层样的结构，可能因为病史较长，所以有明显的内膜和纤维样增生。对应患者梗塞的部位，与前一例不同，更像是局部血栓脱落导致的栓塞，在数年间，虽给予规范的双抗和单抗治疗，但未予有效手术或介入治疗，所以又出现了低灌注的慢性缺血症状。
特
点
这是两个相同又不同的病例，相同之处在于所谓的“假性闭塞”
“假性闭塞”来源于Lippman等在1970年提出的概念【Lippman HH, Sundt TM Jr, Holman CB: The poststenotic carotid slim sign: supurious internal carotid hypolasia. Mayo Clin Proc 45:762–767, 1970】，定义为颈内动脉极重度狭窄伴有远端管径的明显变小，之后又被N多的医生采用了不同的词汇，包括near occlusion, angiographic string sign, hairline residual lumen, slim sign等。但实际上都是描述性的词汇，对临床治疗的决策意义并不大。
虽然颈动脉狭窄大多是动脉粥样硬化所致，但对于假性闭塞，却可能有不同的成因，日本福冈大学神经外科、病理和放射影像的专家团队于2011年在JNS发表了一篇很有意思的文章：
他们回顾了2001-2007年单中心的345例CEA病例，其中17例假性闭塞，他们另外依据年龄等因素匹配了同组的25例动脉硬化性重度狭窄并流，做了相应的对比。
发现两者在病理上存在一些差异，总体上纤维化更多，巨噬细胞浸润更少。提示假性闭塞的发生和形成可能并不是典型的动脉粥样硬化发展过程。
同时，即便是同样的假性闭塞，病理上也存在两种类型：
原管腔的极重度狭窄
原管腔完全闭塞后出现的新生血管通道
前者斑块内出血较多见，后者的纤维样成分更多，而动脉硬化的成分较少。
结合这篇文献，其实我们的第一个病例更像是“原管腔的极重度狭窄”；而后一个病例像是“原管腔完全闭塞后出现的新生血管通道”。
但个人体会，后一类很可能更多是因为夹层导致闭塞，所以既容易出现再通，又常见纤维样增生修复的结构，当然仅限个人体会，毕竟缺乏每一例的细致分析。
这样的体会对我们有什么帮助呢？
如果是“原管腔的极重度狭窄”，很可能是易损性斑块，CAS的栓塞几率可能会增加，也许CEA更为适合；而对于“原管腔完全闭塞后出现的新生血管通道”，原则上CEA与CAS应该都可以，但如果做CEA，必须充分暴露更高的位置，以免不全暴露夹层，可能会带来术后很大的麻烦，而如果选择CAS，要清楚自己的导丝很可能是从夹层夹层进入的，所以到远端后，最好用微导管造影核实一下真腔，再行后面的操作，同时，建议选择较长的支架，充分覆盖远端，以防止夹层内血栓在仅有部分支架覆盖和压迫时脱落，这是造成术后梗塞的可能因素。
但我们怎么判断是“原管腔的极重度狭窄”还是“原管腔完全闭塞后出现的新生血管通道”呢？可靠的血管超声或HRMRI应该是有所帮助的。
通过这两个病例，你还认为熊大熊二傻傻分不清吗？其实，鱼非鱼。
希望我们这些临床医生以后得到更多新科技，甚至黑科技的帮助，从而能够透过现象看到本质，病人才能是最安全的。
◾焦力群，主任医师，副教授，宣武医院介入中心主任，神经外科副主任兼缺血性脑病区主任。
◾统率国内唯一的缺血性脑血管病神经外科团队，国家重点研发计划首席科学家。作为国家卫计委颈动脉狭窄治疗培训中心的负责人，帮助全国百余家医院培养了大量的人才，并制定了国家级的手术指导规范。
病例分享，参与栏目、审稿投稿，
商务合作等事宜，请发送邮件至：
strokesj@163.com
联系客服
