在排除常见病因后,也要记得这细如发丝的“她”。
作者 | 人间世
来源 | 医学界心血管频道
大家对心脏的大体解剖应该都有一个概念,简单来说心腔里除了瓣膜,总体还是“空荡荡的”,从超声上看心腔里只有瓣膜在那里荡着秋千,此外就是黑乎乎一片。
但是有些人的心里总会多了一个'她',今天我们来看看这个'她'可能会是谁?
病例简介~
患者69岁女性,主因二尖瓣狭窄和冠心病住院行外科手术治疗,术前超声心动示二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流,余未见异常。术中食道超声也证实了术前的瓣膜病变,但是却发现了一个不速之客(见图1),主动脉瓣上有一个发丝样强回声结构,长约10mm,呈飘带样活动。我想大家都会猛然出一身冷汗,这是什么鬼?
图1. 食道超声示主动脉瓣上发丝样强回声结构
一般而言,心脏瓣膜上出现附着物,我们需要在血栓、赘生物和肿瘤这三大常见病因中鉴别:
回到该病例,患者无感染性心内膜炎临床征象,也无血栓形成倾向,超声图像也并不符合常见良性肿瘤的特点,那它会是什么呢?本着外科医生的果断和利落,他们在完成预定的瓣膜置换和搭桥手术的同时,顺带切除了这个“东西”,结果见图2。
图2.手术切除的病理标本
随后的病理结果告诉我们,这个奇怪的结构是兰伯氏赘生物(Lambl’sexcrescene )。它是由捷克医师Lambl在1856年第一次描述而得名。其组织学特点是表面有单层内皮细胞覆盖,与瓣膜本身的内皮细胞层相延续,中央核通常是无细胞的结缔组织基质。
关于兰伯氏赘生物的形成机制,目前并不是很清楚,有一种理论认为是由于瓣膜处心内膜受损引起。随着瓣叶长期连续拍击,心内膜面会出现细小的磨损和撕裂,损伤处继发纤维沉积,继而单层内皮细胞将纤维结缔组织覆盖形成兰伯氏赘生物。
至于兰伯氏赘生物的临床意义尚无定论,有些人认为属于正常衰老性改变,但是有研究显示兰伯氏赘生物可能脱落或继发血栓形成,也许是一部分隐源性卒中的病因。因此对于它的处理措施也缺乏共识,有学者建议,无症状者可密切观察,有过1次脑血管事件者,建议抗凝治疗,如果复发可考虑手术切除。
心脏瓣膜附着物中,大家最熟悉的应该是感染性心内膜炎引起的赘生物了,但是大家也一定不要忘了另外两个常见的病因,当然在常见的病因排除后,也要记得这细如发丝的“她”。
参考文献:
[1]Nakahira J, et al. Lambl’s Excrescence onAortic Valve Detected by Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg.2008;106(6):1639-40.
[2] Chu A, et al. Lambl's Excrescence Associatedwith Cryptogenic Stroke: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep2015;16:876-81.
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