【据Surgical Endoscopy 2018年1月报道 题：Endoscopic treatment of walled-off pancreatic necrosis complicated with pancreaticocolonic fistula 作者：Mateusz Jagielski等】
背景
急性胰腺炎被定义为胰腺、周围组织和远处器官的炎症过程。随着炎性浸润的发展，可形成邻近器官瘘。急性坏死性胰腺炎可导致上消化道和下消化道形成胰瘘。在不同的研究中，胃肠道瘘的发生率从4% 到41%不等，这取决于研究人群。大多数胰瘘发生在上消化道、空肠和回肠，但这些可以进行有效的保守治疗。胰腺结肠瘘（PCFs）是急性胰腺炎更严重的并发症，死亡率很高。多年来，外科干预是唯一被推荐为治疗急性坏死性胰腺炎导致的PCFs的方法。
许多出版物都讨论了PCFs的外科治疗。在过去的几年中，也有大量的出版物评价了非手术治疗急性胰腺炎引起的PCFs的效果。本研究展示了21例病人患有胰腺包裹性坏死（WOPN）并发PCFs的内镜治疗结果。
材料和方法
研究选取了格但斯克医科大学消化内科和肝病科从2001年到2016年226名有WOPN征兆的，接受内镜治疗的病人。根据每位病人的临床表现和影像学主要以腹部增强CT（CECT）的结果确定内镜治疗的适应证。WOPN诊断是依据2012修订的亚特兰大分类标准。此外，WOPN的存在可以通过从坏死腔内吸出的液体的外观（暗褐色色调和含坏死碎片）来证实的。研究排除了无与坏死相关的临床症状的WOPN，有症状的WOPN但超声内镜显示WOPN与胃肠道壁相距超过15mm，内镜逆行胰腺造影（ERP）显示主胰管和坏死物之间没有连通。
自2011以来，内镜超声（EUS）也被用于明确WOPN的诊断。2001-2011年，112名患者接受传统的没有超声内镜引导的引流。在坏死组织的最大隆起出进入胃肠壁进行瘘管切开引流（65名病人），没有明显隆起的则服用造影剂或通过十二指肠乳头进行荧光透视检查确定坏死性胃造口或坏死性十二指肠造口的位置（32名病人）或经皮引流（15 名病人）。
2011-2016年，我们利用超声内镜对114名患者进行胰腺坏死透壁引流。对于不耐受透壁引流，ERP显示造影剂泄漏到坏死腔的患者可以考虑经乳头引流。除此之外，一部分病人在经壁引流后出现不完全的WOPN消退，主胰管与坏死积聚物之间在内镜胰腺造影时显示有交通的也可以采用另外的经乳头引流。
坏死腔用生理盐水溶液（60-200ml）经鼻囊管在首个48小时内以每隔2h和随后4天内每隔4h冲洗一次。术前所有患者均服用抗生素（环丙沙星或头孢曲松钠和甲硝唑），预防性抗生素治疗持续2周。出现临床症状提示合并感染的患者，抗生素治疗延长或根据坏死液药敏试验选择合适的抗生素。如果临床怀疑是次优引流，则改变引流管的位置或在新的位置实施坏死性胃造口术或坏死十二指肠造口术或经鼻囊引流管通过十二指肠乳头进入坏死腔。
WOPN大小通过腹部超声每隔7天监测，坏死物完全吸收通过增强CT确认，引流管在坏死物完全消退后拔出。如果主胰管（MPD）出现渗漏则进行括约肌切开术，并将胰管支架插入主胰管内。在3,6和12个月后更换胰腺支架，直到不出现导管外的造影剂泄漏。经乳头引流的患者在ERP时实施括约肌切开术后，主胰管用“探条”型扩张器进行机械扩张。鼻囊引流管和胰管支架经十二指肠乳头置入，鼻囊引流管的末梢尖端位于坏死腔中。
胰腺结肠瘘是一种结肠腔和坏死腔或主胰管之间形成的病理性交通。我们将坏死物的完全消退定义为临床症状消失，坏死腔直径减小至小于3cm。胰结肠瘘（PCF）的闭合定义为在后续的影像学中见不到原先存在的结肠腔与坏死腔或主胰管的交通。胰管破裂内镜治疗成功是指已证实MPD断裂的患者置入胰腺支架后，在进行ERP时胰管外没有造影剂泄漏。完全治疗成功定义为坏死物完全消退，PCF闭合以及内镜治疗胰管破裂成功。长期成功定义为自充分引流后一段时间内没有明显的症状，坏死物完全消退，没有复发MPD中断和影像学没有提示复发PCF。
结果
1. WPON并发PCF患者的基本信息
点击查看大图
226例病人中有21例（9.29%）被确认为自发性PCFs合并有症状的WOPN（表1）。本研究纳入的患者在诊断PCF之前没有接受过有创性放射或手术干预。所有患者在内镜治疗期间发现PCF。20/21例（95.24%）患者行透壁引流术。2/21例（9.52）患者采用经乳头引流术。开始内镜治疗到诊断为胰腺结肠瘘的平均时间为9.23天（SD 4.36；范围 3-21天）。内镜下引流WOPN的平均时间为39.29（15-87）天。其他腹内的瘘没有在任何一名病人中发现。一例PCF病人被认为是胰胸膜瘘。
2.荧光透视鼻腔镜检查图像
点击查看大图
引流管的荧光透视鼻腔管检查成像（图1A - C）是21例病人中19例（90.48%）被认为是PCF的最初影像学诊断。图中所示，内镜透壁（经胃）引流WOPN，造影剂通过鼻引流管填充坏死腔从而显示胰腺结肠瘘。
21例患者中有2例（9.52%）在ERP期间发现了PCF（图2A，B）。如图所示，在WOPN病人中进行内镜逆行胰腺造影（ERP），造影剂进入主胰管可见胰尾完全导管破裂。造影剂从断裂断泄漏进入坏死腔，胰腺结肠瘘也可见造影剂泄漏到结肠腔。
在所有患者中，瘘管的存在通过CECT证实（图3），所有的PCFs在左结肠中发现。如图所示，腹部增强CT显示胰腺结肠瘘（红色箭头）在胰腺包裹性坏死腔（蓝星星）和脾曲结肠腔（绿色箭头）。7F鼻引流管和7F胰腺内镜置管通过十二指肠大乳头（经乳头引流）插入主胰管。
3.WOPN并发PCF的21例患者治疗后结果
点击查看大图
如图2所示，21例WOPN患者均内镜治疗，17例（80.95%）病人完成。4例未完成，其中2例接受WOPN手术引流（1例坏死穿孔，1例败血症），1例患者要求手术治疗PCF，1例患者在治疗期间由于脾动脉假性动脉瘤死亡。
21例患者中有20例（95.24%）采取了透壁途径（18例经胃，2例经十二指肠）。仅仅在1例病人中经乳头引流是唯一可以进入坏死腔的途径。另1例患者采取经乳头引流结合经胃引流的方式。本研究中没有患者接受经皮引流（PCD）。
手术相关不良事件发生率为10/21（47.62%）。8例患者由于胃肠道出血需要输浓缩红细胞， 1例患者在治疗期间死亡。WOPN平均内镜引流时间为39.29天（SD 18.23；范围15-87天），平均操作步骤为6.14（SD 4.16；范围 4-23），17/21例（80.95%）坏死完全消退。
17/21例（80.95%）患者经影像学证实PCF关闭。从确诊到PCF关闭的平均时间为21.12天（SD 16.22；范围14-48）。14/15例（93.33%）患者胰腺导管断裂内镜治疗成功。主胰管支架的平均持续时间为128天（SD 112.45;范围69-354天），1例患者由于胰管完全断裂需要继续接受内镜治疗一段时间。16/21例（76.19%）WOPN合并PCF完全治疗成功。在平均30个月的随访期间，WOPN复发有6/21例（28.57%）。胰腺液体渗出复发的患者中没有发现PCF。5例患者再次接受内镜治疗，1例患者因复发坏死接受手术。15/21例（71.43%）患者实现内镜治疗的长期成功。
结论
PCFs是胃肠道瘘最常见的形式，在急性胰腺炎患者中发生率为8%。本研究中WOPN患者由于急性坏死性胰腺炎瘘的发生率为9.29%。我们的研究没有观察到任何腹腔内瘘。
急性坏死性胰腺炎过程中累及结肠的假说有很多，包括直接病因（消化酶所致的结肠局部糜烂）以及间接原因（由于血管血栓引起的结肠缺血、肠系膜动脉受压和弥散性血管内凝血）。大部分学者认为急性胰腺炎结肠病理学最重要的机制是胰腺酶的扩散和周围组织的坏死。这似乎表明PCFs出现在重症急性胰腺炎早期，通常与结肠坏死共存。这些病人常常表现为败血症症状。本研究认为PCFs是急性坏死性胰腺炎的晚期并发症。从急性胰腺炎开始到内镜干预的平均时间是104天，而从开始内镜治疗到诊断胰腺结肠瘘的平均时间是9天。这可以解释大多数患者具有良好的临床状况，以及内镜治疗后可获得长期的积极结果。
PCFs也可能是急性坏死性胰腺炎介入治疗的不良并发症，如经皮引流（PCD）。本研究没有任何患者在开始内镜治疗和诊断PCF之前进行过任何介入手术（包括PCD）。研究中我们发现的所有瘘位于左半结肠，这与胰腺坏死位置在胰体和胰尾之间有关。
21例患者中有15例确诊为感染性胰腺坏死。这可能由于在治疗过程中存在自发性瘘管现象和最初收集无菌坏死液时造成一部分的患者出现PCF。本组患者中的PCF可能是由于内镜引流无效的结果，与不能充分进入坏死腔有关（尤其是经乳头状引流）。这也可以部分解释在第一个内镜操作时：从治疗开始到瘘诊断的平均时间是9天。然而，我们认为PCF诊断延迟主要是因为诊断困难和缺乏PCF特异性症状。
少数病例报道了内镜治疗的有效性，并将其作为WOPN合并PCF的微创治疗的唯一方法。而本研究是目前首次报道了内镜下治疗WOPN合并PCF的结果。
在本研究中，17/21例（80.95%）WOPN合并PCFde 患者获得成功治疗。随访期间6/21例（28.57%）患者出现WOPN复发，其中5例病人再次接受内镜治疗。15/21例（71.43%）患者实现长期成功。对比本医学中心发表的其他结果进行比较，我们还介绍了没有合并PCF的WOPN患者内镜治疗结果。从中可以看出合并PCF的WOPN患者接受内镜治疗时效果更差、b并发症概率更高、积液更易复发。合并PCF的患者似乎出现更大数量的复发性积液与瘘的持续存在有关。这也可能是由于缺乏有效和精确成像技术诊断PCFs，因而我们无法通过影像学表现将其视觉化。本次结果证明使用微创技术可以有效地治疗WOPN合并PCF。WOPN的完全消退可能会使PCFs自发关闭。胰腺坏死治疗方式的选择和微创技术的选择，应取决于坏死的程度以及医学中心的经验和水平。
综上所述，本研究表明内镜是治疗WOPN合并PCF的有效方法，可以作为唯一的治疗方式。值得注意的是，它显示可接受的并发症发生率。如果在内镜治疗失败的情况下，手术治疗仍然是治疗的首选。
APnet最前沿
翻译：林佳佳
校对：叶 博
联系客服
