高血压在原发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）发病机制中的作用无可争议。
大规模的流行病学队列研究认为高血压是最强的风险因子，其他一些观察性研究则表明，ICH急性期的血压增高与出血部位血肿扩张、死亡率增加和脑细胞功能性结局不佳都有密切的相关性。
鉴于这些研究结果，以及由于缺乏其他任何被证实有益处的药物或手术干预措施，血压作为ICH急性期潜在的治疗靶点而受到了大量的关注。
脉压成为ICH急性期结局的最强预测因子
脑出血早期的临床试验取得令人鼓舞的结果之后，另两个评估ICH急性期快速、强化降低收缩压效果的大型前瞻性III期临床试验：INTERACT-2和ATACH-2均已证实这种干预措施的安全性，但认为其对减少死亡和改善功能性预后皆无益处。
近期的一项纳入了5项随机试验共4,360名患者的荟萃分析汇总结果也证实了这些结论。
自然而然地，快速强化降压成为了血管神经领域热议的话题，不过这些试验失败的最主要原因是，目前还远未找到ICH急性期血压管理的最佳方案。
Chang等人近期进行了一项单中心的回顾性观察研究，在672名急性原发性ICH患者中，探索收缩压、舒张压、血压平均值以及脉压（PP，指收缩压和舒张压之间的差值）在住院死亡率方面起到的作用。
所有患者都按照目前指南推荐的方法治疗，即，强化降低收缩压至<140>
发现三个主要的研究结果：首先，与血压参数的平均值相比，血压参数的变异性与死亡率有更强的相关性。
其次，只有舒张压和PP这两个参数的平均值和变异性皆与住院死亡率有显著相关性：死亡的患者有显著升高的PP平均值（68.5+16.4 mmHg对比65.4+12.4 mmHg，P=0.032）和PP变异性（16.7+8.5 mmHg对比13.3+5.2 mmHg，P<0.001），同时舒张压平均值明显更低（76.5+12.3 mmhg对比79.2+11.2="" mmhg，p="">
最后，对较差结局的其它预测因子作了调整之后，与收缩压和舒张压相比，更高的PP与死亡率之间的相关性最强（调整后的OR值为3.0）。
因此，作为一个很强的、但迄今为止被忽略的ICH急性期结局的预测因子——PP脱颖而出，要比传统上一直被作为研究焦点和干预试验靶目标的收缩压有更强的预测性。
脉压是导致ICH的起因
另一个值得注意的细节是，那些死亡患者PP值升高后的驱动因素是舒张压比较低，而两组之间的收缩压平均值并没有显著性差异（145.0±17.4 mmHg对比144.6±13.1 mmHg，P=0.82）。
这是一个有趣的发现，但其内在机制和病理生理学基础并非显而易见，解释起来可能很复杂。
至关重要的问题是，升高的PP是否是ICH急性期时血压调节障碍所伴随的一种急性现象，或者是慢性高血压血管病变引发动脉壁结构改变和动脉壁硬化增加的一个标记。
有充分证据表明，动脉硬化的加剧（被认为是PP的主要生理学决定因素）与心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险的增加有密切的相关性。
深入探索目前研究人群的特征可以发现，PP更高的患者发生大血管和微血管合并症的比例的确显著增高：这些患者更有可能发生冠心病（18.5%对比10.5%，P=0.008）、肾脏疾病（20.4%对比11.9%，P=0.007）和充血性心力衰竭（12.7%对比6.1%，P=0.006）。
一项对冠心病患者的大型观察性研究发现，在接受全身溶栓治疗急性心梗的患者中，PP的增高与发生ICH的风险有密切的相关性。
一些专门研究急性卒中的研究则显示，通常而言，与没有ICH的患者相比，急性ICH患者的PP显著增高，在急性缺血性脑卒中患者中也观察到增高的PP与较差的结局之间有类似的相关性现象。
一项诠释方案认为全身心血管改变是对增高脑灌注压这一生理需求的应答，但这种诠释并未得到研究结果的支持；同时在缺血半暗带并未发现脑水肿的迹象，而且最为重要的是，假使脑灌注压是这一现象的主要驱动因素，文中所提及的那些随机对照试验中快速、强化降低血压则并未如人们所料的那样导致不良事件的增加。
考虑到上述所有因素，合理的假设是，PP的增高发生在ICH之前，而且PP的增高实际上可能就是最初导致ICH的起因，只不过在心血管疾病较重的患者中更为明显。
随后，在急性期循环系统失调的发生进一步加重了PP的升高，只不过在某些患者中，这种PP升高的加重程度更加明显而不成比例，而这种患者结局更差。
降压药的影响不容忽视
对于这种复杂性的另外一层貌似合理的解释是，药物的使用可能改变了ICH急性期血压波动的特征。
既往一项研究显示，尽管在测量手臂血压时降压效果类似，但不同种类的降压药物对中心主动脉压的影响还是各不相同。
需要记住的是，这项研究中85%的患者确诊为高血压，所以这些患者在按照研究方案进行快速降压治疗的同时，还可能已经服用过一种或一种以上的降压药物。
我们习惯关注的是急性ICH的收缩压，而很少注意到舒张压，而且我们最常使用的静脉药物是尼卡地平、拉贝洛尔和肼苯哒嗪，这三种药物的作用机制明显不同，可能对其它的血压参数产生各不相同的影响，尤其是对有不同程度动脉硬化的患者而言。
总之，这项研究强调了ICH急性期控制血压的复杂性，结果发人深省。这些结果提示尽管迄今为止我们没有得到预期结果，但在不同方向上的探索也有一定成果。
无论PP的升高是否是整体心血管疾病负担的一个标记或是一个潜在治疗靶目标，都有待进一步研究。
一篇社论发出的声音听起来可能平淡无奇，但还是要无可避免地呼吁采用精心设计的前瞻性研究来做更多的探索。
在有更多研究解释急性期血压控制的复杂性之前，强调高血压仍然是ICU一级预防和二级预防的关键因素非常重要，应该努力贯彻执行。
联系客服
