我们已经知道在第四届欧洲卒中组织大会（ESOC）上刚重磅发布了POINT研究主要结果，显示了轻型缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，与阿司匹林单药比较，氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天显著降低主要缺血事件（缺血性卒中、心肌梗死及缺血性血管性死亡的复合终点，6.5% vs. 5.0%, p=0.02），但同时增加了主要出血风险。研究结果同步在线发表在新英格兰医学杂志上。POINT研究结果的重磅公布对改善轻型缺血性卒中和高危TIA患者预后具有重要意义。POINT研究和CHANCE研究为该类患者提供了有价值的临床用药方案，为优化双抗治疗时长提供依据。POINT研究也将推动临床指南的更新，为更加规范的抗血小板治疗提供依据。
抗血小板治疗是预防高危因素患者的原发性卒中和TIA或缺血性脑卒中后复发的主要方法。一个突出的问题是关于在不同的临床情境下适当的抗血小板治疗方案。Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke (POINT) 试验结果已经发表在新英格兰医学杂志上，调查抗血小板治疗预防TIA或轻型缺血性卒中后复发，后者定义根据美国国立卫生研究院的卒中评分3分或更少(评分从0到42, 得分越高表明卒中更严重)。主要的结果是预防缺血性卒中、心肌梗死或缺血性血管死亡。由于大多随后的缺血性事件发生在TIA或卒中后不久，在试验中的治疗在指示事件后的12小时内开始。
重要的是要强调哪些患者没有包括在这次试验中。POINT试验排除了心源性症状患者如大多数接受抗凝治疗的房颤患者; 那些患有严重的颅颈动脉疾病的患者，他们可能受益于内膜切除术或支架植入;而那些患有严重颅内动脉粥样硬化的患者，通常采用双重抗血小板治疗3个月或更长时间(这种治疗方法与支架植入和侵入性治疗的结果相一致，用于防止颅内狭窄的反复发作[SAMMPRIS]试验)。
POINT试验包括许多患有TIA或卒中患者。尽管这些患者在随后的缺血性事件中确实存在风险，但这一人群的风险很低，显示在试验中途需增加样本量。患者被随机分配服用阿司匹林(每日服用50至325毫克)，或服用相同剂量的阿斯匹林和氯吡格雷(每日剂量为75毫克，服用600毫克剂量后)，治疗持续90天。在预期人数84%的患者已经被录入后就停止了，因为疗效和安全性地边界被交叉。由于试验是在10个国家进行的，试验结果是有效的和可概括的，只有4%的患者失去了随访。唯一的程序性缺陷是大约29%的患者在90天前停止了试验药物治疗，但在意向治疗和治疗后的分析中，结果都是相似的。
从表面上看，结果可能表明没有净效益—与阿司匹林单药比较，氯吡格雷联合阿司匹林治疗后的缺血事件发生比率更低，这与合并治疗后更高的严重出血比率相平衡。这些结果与那些阿司匹林联合氯吡格雷预防TIA后卒中的试验结果一致，其中出血并发症与低的缺血事件发生率相抵消。有几点值得注意。首先，大多数预防的事件是缺血性卒中——这是TIA或轻型卒中后最常见、最重要的结局。其次，大多数出血并发症是全身、非致命性、非颅内出血，并不是最令人担心的颅内出血。第三，也是最突出的一点，就是这些事件结局发生的时间点。
卒中预防的主要获益是发生在联合治疗的第一周，而出血主要发生在后期。在第二项分析中，阿司匹林联合氯吡格雷预防缺血的获益显著体现在在治疗的前7至30天，而主要出血的风险只有在第8 - 90天期间才会增加。
这一结果与在轻型卒中后服用阿司匹林联合氯吡格雷的另一项试验CHANCE结果稍有不同，后者包括亚洲患者。Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Non- disabling Cerebrovascular Events（CHANCE）试验显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的缺血事件发生率与单独服用阿司匹林的发生率相似，但没有较高的出血率。CHANCE试验使用了低剂量氯吡格雷，但这不能解释这个差异，因为在POINT试验中的大多数出血事件事发生在增加剂量很久之后。更有可能的是，这种差异是由于联合治疗的持续时间较短( CHANCE的21天vs POINT的90天)，以及亚洲和非亚洲人群对氯吡格雷代谢的差异。
对于临床医生来说可以记住的最重要的信息是什么? SAMMPRIS、CHANCE和POINT试验的证据说明阿司匹林联合氯吡格雷治疗降低了TIA或非心脏栓塞性缺血性卒中后的头几周高危期内再次发生缺血性卒中的可能性。然而, 为了符合POINT试验的结果, 如果使用双重疗法,它应该局限于TIA或轻型卒中后治疗前3周,然后转换到单一治疗。如果患者随访和治疗依从性性不佳, 那么就不应考虑双重治疗。对TIA诊断不确定，在试验中已经被排除或没有获益的患者，不建议予双重治疗。最后，那些有出血风险的患者，例如那些有脑轻微出血或有脑或全身出血病史的，被这个试验排除的患者，可能不适合双重治疗。POINT试验已经提供了有用的数据，帮助我们进一步个体化治疗，预防卒中复发。
参考文献：
James C. Grotta, M.D. Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA The New England Journal of Medicine May 2018
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