扁平苔藓的治疗

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文章来源：皮肤周末

扁平苔藓是一种较少见的疾病，最常发生于中年人群。此病可累及皮肤、口腔、生殖器、头皮、指（趾）甲甚至食道。扁平苔藓病因不明，有研究认为可能与免疫介导的T细胞活化有关，后者可作用于基底层角质细胞。本文主要综述累及皮肤的扁平苔藓的治疗。

皮肤扁平苔藓有一定的自限性，治疗重点是减轻瘙痒和加速疾病消退。目前较缺乏有关扁平苔藓治疗的高质量研究，仅有少数质量参差的随机对照试验。

▲图1. 腕部扁平苔藓

一、一线治疗

局限性扁平苔藓的一线治疗为外用糖皮质激素。泛发性病例通常采用外用糖皮质激素联合系统治疗或者光疗。

（一）外用糖皮质激素

尽管此药是局限性扁平苔藓的主要治疗手段，但并无临床研究对其疗效进行验证。推荐此药主要基于临床经验及较好的安全性。

学者建议躯干及四肢的局限性扁平苔藓使用强效或超强效外用糖皮质激素，例如0.05%二丙酸倍他米松、0.05%双醋二氟松乳膏或软膏，每日2次。鉴于面部和皱褶部位皮肤使用糖皮质激素后相对容易出现皮肤萎缩，故更推荐这些部位使用中效或低效乳膏或软膏。药物治疗2~3周后评估疗效，治疗期间密切关注皮肤萎缩等不良反应。

（二）皮损内注射糖皮质激素

肥厚性扁平苔藓的皮损对外用糖皮质激素治疗反应弱于经典皮损。临床经验显示，皮损内注射糖皮质激素或可有助于治疗肥厚性扁平苔藓。

通常使用曲安奈德注射液，浓度为2.5~10mg-mL。注射时应避免注入周围正常皮肤，每次曲安奈德用量不超过40mg，每4~6周可重复治疗1次。需要留意的是，皮损内注射可能会引起色素减退和皮肤萎缩。

二、二线治疗

对于外用糖皮质激素治疗效果不佳的扁平苔藓（例如泛发性扁平苔藓或局部治疗抵抗的扁平苔藓），或许可以采用其他治疗方案，例如口服糖皮质激素、光疗和口服阿维A。仅有针对阿维A的随机双盲安慰剂对照研究评估其治疗效果。治疗前应当谨慎评估治疗风险及益处。

▲图2. 泛发性扁平苔藓

（一）口服糖皮质激素

临床经验和少数小规模非对照研究显示，口服糖皮质激素治疗扁平苔藓可能有助于减轻疾病症状和体征。有学者建议急性发作的泛发性扁平苔藓患者短疗程口服糖皮质激素。长疗程口服糖皮质激素不太可取，主要源于其潜在的系统性不良反应。

系统使用糖皮质激素的最佳剂量和疗程尚不清楚。有学者推荐起始剂量选择30~60mg/d，治疗4~6周，随后4~6周再逐渐减量至停药。也有文献使用更低剂量和更短疗程。

（二）光疗

中波紫外线（UVB）和补骨脂素加长波紫外线（PUVA）光疗亦有用于治疗扁平苔藓，其中窄谱UVB（NB-UVB）是最常用的形式。与其他用于治疗扁平苔藓的方案相似，光疗的疗效亦不确切，目前尚无安慰剂对照的随机临床试验。

非安慰剂对照研究显示NB-UVB可有效治疗扁平苔藓。该研究发现，为期6周的疗程之后，NB-UVB治疗组（每周3次）中12例（52%）完全缓解，强的松组（0.3mg/kg/d）仅有3例（13%）完全缓解。

通常建议以NB-UVB为扁平苔藓的首选光疗方案，初始治疗每周3次。与NB-UVB相比，PUVA需要口服或外用光敏剂，此外口服PUVA治疗期间需要眼部光防护，使用起来更不方便。一旦有足够的治疗反应，就考虑减少NB-UVB治疗频率。如果治疗3~4月没有反应，则考虑停止治疗。

光疗较常见的副作用为烧灼感、水疱形成和瘙痒。

（三）口服维A酸类药物

一项纳入65例皮肤扁平苔藓患者的安慰剂对照随机试验证实阿维A可有效治疗扁平苔藓。在治疗8周末，阿维A（30mg/d）组的患者疾病缓解和显著改善率高于安慰剂，两组分别为64%和13%。其他小型开放性研究或病例报告也有显示阿维A和其他口服维A酸类药物可改善皮肤扁平苔藓。

虽然该随机试验强烈支持阿维A治疗皮肤扁平苔藓后的获益，但考虑到阿维A潜在的不良反应（干燥症、脱发、高甘油三酯血症、视力改变、肌痛、假性脑瘤和骨骼异常等），学者仍将其归为二线治疗。通常对外用糖皮质激素和光疗无效的患者使用阿维A进行治疗。

临床医师应当熟知口服维A酸类药物的用法和不良反应。阿维A具有致畸性，妊娠和备孕女性禁用。Uptodate和国外说明书认为停药后3年之内禁忌妊娠。

（四）其他治疗

口服抗组胺药可能有助于控制皮肤瘙痒。也有报道称其他药物可能有效，包括沙利度胺、低分子量肝素、灰黄霉素、环孢素、氨苯砜、柳氮磺吡啶、吗替麦考酚酯、阿普斯特、甲硝唑及羟氯喹。这些药物的确切疗效及不良反应尚需进一步研究证实。

三、其他类型的扁平苔藓

生殖器扁平苔藓：常用方案为外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂。

▲图3. 生殖器扁平苔藓，可见Wickham纹

毛发扁平苔藓：治疗较困难，常用一线治疗为外用或皮损内注射糖皮质激素。

▲图4. 毛发扁平苔藓

口腔扁平苔藓：一线治疗为外用糖皮质激素。

▲图5. 口腔扁平苔藓

甲扁平苔藓：对于病情进展或受累甲超过3个者，可考虑系统用糖皮质激素，常首选口服糖皮质激素，每月肌注糖皮质激素为替代方案。对于受累甲少于3个者，可考虑皮损内注射糖皮质激素，每月1次。对于难治性病例，可考虑口服阿维A。

▲图6. 甲扁平苔藓

主要参考资料：

https://www.uptodate.com/contents/lichen-planus