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●今日病例分享：肾病伴高血糖，也可能不是糖尿病肾病
作者丨王延辉
单位丨郑州市人民医院
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基本病史
患者男性，46岁，因“发现血糖升高3年，泡沫尿5个月”于2016年9月14日入院。
现病史：患者2013年偶然发现空腹血糖升高，诊断“糖尿病”，未规律用药，血糖控制情况不详。
2016年4月体检发现尿蛋白2+，进一步查SCr 84μmol/L，eGFR 95ml/min，24hrUP 2.7g，HbA1c 6.1%，FBG 7.0mmol/L，PBG 7-14mmol/L，未给予药物治疗，今为进一步诊治收入院。
既往史：患者既往有高血压病史10余年，血压最高180-190/100-110mmHg，不规律服用吲达帕胺，血压控制于140/100 mmHg 左右。
入院查体：Bp 130/80mmHg，Ht 167cm，Wt 98.5kg，BMI 35kg/m2。神清，精神可，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
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辅助检查
尿常规：蛋白++，尿隐血-；24hrUP 3.1g；监测血糖：FBG 5.4mmol/L，PBG 9-12mmol/L。
肝功能正常，白蛋白38.8g/L。
血脂：TC 5.3mmol/L，LDL-C 3.5mmol/L。
肾功能：SCr 86μmol/L，eGFR 91ml/min。
腹部超声示脂肪肝。
双肾及肾血管彩超：提示右肾大小127x61x48mm；左肾大小123x62x51mm，形态饱满，双肾血管未见明显异常。
眼底检查：未见糖尿病眼底改变。
电解质、术前八项、D-dimer、血凝、肿瘤标志物、自身抗体谱、抗核抗体、ANCA抗体、补体及血尿免疫固定电泳均未见明显异常。
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问题讨论
问题1 ：糖尿病肾病可以解释病情吗？
答：糖尿病肾病的特点：
1.病程和临床表现：GFR升高 → 微量白蛋白尿（24hrUP 0.03-0.3g）→ 显性白蛋白尿（24hrUP>0.3g）的发展过程；镜下血尿通常不明显；当出现显性白蛋白尿，GFR会进行性下降，平均每年下降10ml/min；
2.并发症：1型糖尿病肾病均伴有眼底病变；2型糖尿病肾病仅50-60%伴眼底病变。
该患者糖尿病病史短，血糖控制尚可，且没有眼底改变，因此不能完全解释病情。
问题2 ：是否需要考虑肾穿刺？
答：临床明确的糖尿病肾病不需行肾穿刺活检。
对于怀疑糖尿病肾病之外病因者，若无禁忌，均应行肾穿刺活检以明确诊断，具体如下：
（1）蛋白尿或肾功能异常出现于起病5年之内，或缺乏糖尿病眼底病变；
（2）突然出现的蛋白尿甚至肾病综合征；
（3）持续的肉眼或镜下血尿；
（4）迅速恶化的肾功能，或肾功能异常而蛋白尿不明显。
该患者糖尿病不能完全解释病情，目前蛋白尿明显，有肾穿刺指征。
该患者后行肾穿刺活检，病理结果提示：
（1）免疫荧光：9个肾小球全阴性；
（2）电镜：系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多，上皮细胞足突节段融合，系膜区、内皮下、上皮下未见电子致密物沉积；
（3）光镜：全片26个肾小球，1个球性硬化，4个节段硬化，肾小球细胞数轻度增多，可见节段性系膜细胞增生及系膜基质增多。大部分肾小球体积增大、包曼氏囊腔变窄，正切肾小球平均直径217±18μm。间质病变呈灶性，偶见小叶间动脉管壁玻璃样变。
病理诊断：局灶节段性肾小球硬化，肾小球肥大。
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